Características de la estenosis uretral en los hombres.

¿Qué es la estenosis uretral? Analizaremos las causas de la aparición, el diagnóstico y los métodos de tratamiento en el artículo del Dr. Kirill Borisovich Lelyavin, urólogo con 29 años de experiencia.

La editora literaria Margarita Tikhonova, el editor científico Sergey Fedosov trabajaron en el artículo del Dr. Lelyavin Kirill Borisovich

Definición de enfermedad. Causas de la enfermedad

Enfermedad de estenosis de la uretra (estenosis de la uretra) es una razón bastante común para que los pacientes visiten a un urólogo. La estenosis es un bloqueo u obstrucción completa. Esta es una condición muy grave que empeora significativamente la calidad de vida del paciente y, en ocasiones, conduce a la discapacidad. [1] [2] [13]

La primera mención de esta enfermedad se encontró en papiros en las tumbas de los faraones hace unos 3000 años. Además, se pueden encontrar referencias a este problema en los Vedas indios, las obras de Hipócrates y Avicena. [1]

La estenosis uretral (después de la hiperplasia prostática benigna) es la segunda causa más común de dificultad para orinar: afecta al 1% de los hombres. [1] [3] [4] [6] [11]

Las estenosis uretrales pueden ocurrir a cualquier edad, predominantemente en hombres. Son mucho menos comunes en las mujeres.

Desafortunadamente, en la actualidad no existe una definición única de estenosis uretral, que refleje plenamente la esencia de los cambios funcionales en curso y satisfaga a los especialistas en cirugía de uretra. La definición más utilizada es:

Estenosis uretral llamado estrechamiento cicatricial de la luz de la uretra, que se acompaña de alteración de la permeabilidad de gravedad variable.

La Organización Mundial de la Salud y la Asociación Internacional de Urología (SIU) recomiendan una definición según la cual constricción uretra Considere el estrechamiento / estenosis fibrosa de cualquier parte de la uretra rodeada por un cuerpo esponjoso, que ha surgido en el proceso de formación de la espongiofibrosis. [11] El estrechamiento de la uretra posterior que no está asociado con una fractura pélvica se denomina “estenosis“. Los términos no recomendados incluyen “estenosis uretral posterior” y “estenosis del cuello de la vejiga”. [7]

La mayoría de las estenosis uretrales son adquiridas. Hay cuatro razones principales:

• iatrogénico;
• idiopático;
• traumático;
• inflamatorio. [7][13]

La mayor parte está ocupada por estenosis uretrales iatrogénicas, que, según diferentes autores, oscilan entre el 33% y el 45%. [1] [2] [13] Estas estenosis de la uretra son el resultado de varias manipulaciones uretrales (médicas).

Cabe reconocer que el aumento de lesiones (industriales y domésticas), así como el importante desarrollo de la cirugía de próstata y vejiga, la frecuente realización de diversas manipulaciones endouretrales contribuyeron a un aumento significativo del número de pacientes con estenosis/estenosis cicatriciales de la uretra [12]

Causas principales de estenosis uretrales iatrogénicas: [13]

1. Intervenciones transuretrales, incluido el cateterismo uretral traumático.
2. Estenosis postcatéter:
3. isquémico;
4. posinflamatorio;
5. post-radiación;
6. la introducción de productos químicos agresivos (plata y sustancias que contienen alcohol);
7. tratamiento fallido de hipospadias;
8. bougienage repetido.

Aproximadamente el 30% de las estenosis uretrales son idiopático (causado por causas desconocidas o surgido espontáneamente). Se considera que la causa más probable de estas estenosis es una lesión menor previamente desapercibida, como una lesión en el perineo al andar en bicicleta, motocicleta o caballo. [7]

Las estenosis idiopáticas a menudo se localizan en la uretra bulbosa y ocurren predominantemente en pacientes varones jóvenes (48%). [9] Lo más probable es que se deba a un trauma infantil no diagnosticado o a una malformación congénita de la uretra. En pacientes de edad avanzada, la reducción del riego sanguíneo y la isquemia tisular son posibles mecanismos. [9]

La siguiente causa posible del desarrollo de la patología es la ruptura de la uretra como resultado de lesiones, fractura de los huesos pélvicos (en 10%) y heridas de bala. La lesión de la uretra posterior como resultado de un traumatismo en los huesos pélvicos durante un accidente automovilístico ocurrió en el 68-84% de los pacientes, y en el 25-60%, al caer sobre el perineo. [1] [2] [8] [13]

Enfermedades inflamatorias, como la uretritis bacteriana, la balanitis obliterante, la esclerosis del liquen, también pueden conducir a la formación de estenosis uretral. La uretritis bacteriana (gonocócica) como factor en el desarrollo de la estenosis es más común en los países en desarrollo. Otras razones son sólo una pequeña parte.

Más claramente, las principales causas del desarrollo de la estenosis uretral se presentan en la siguiente tabla.

Estenosis uretral

Estenosis uretral – este es un estrechamiento patológico de la luz interna de la uretra, que conduce a trastornos de la micción de diversa gravedad. La micción se vuelve difícil, frecuente y dolorosa, acompañada de salpicaduras del chorro de orina y una sensación de vaciado incompleto de la vejiga. El diagnóstico requiere estudios urodinámicos, uretrografía y ureteroscopia, ecografía vesical con medición del volumen de orina residual, pruebas de laboratorio. Es posible que se requiera bougienage uretral, resección del sitio de estenosis con uretroplastia anastomótica o de reemplazo.

ICD-10

Visión de conjunto

Las estenosis uretrales en la urología práctica ocurren en el 1-2% de los hombres y en el 0,5% de las mujeres. La distribución predominante de la patología entre los hombres se explica por la mayor longitud y complejidad de la estructura de la uretra masculina, así como por su mayor susceptibilidad a lesiones y otros factores dañinos. El peligro potencial de una estenosis uretral no reconocida o curada de manera incompleta es la probabilidad de desarrollar infecciones del tracto urinario (cistitis, pielonefritis), urolitiasis, divertículos vesicales, hidronefrosis e insuficiencia renal.

razones

Las estenosis congénitas de la uretra son bastante raras (alrededor del 2%) y se deben principalmente al estrechamiento de la válvula anterior de la uretra. Con mucha más frecuencia, los urólogos tienen que lidiar con constricciones adquiridas, que pueden ser causadas por:

• lesiones (70%). Las estenosis postraumáticas de la uretra, por regla general, se desarrollan como resultado de lesiones contundentes del perineo, heridas penetrantes de la uretra, excesos sexuales (cuerpos extraños de la uretra, fracturas del pene), fracturas de los huesos pélvicos (como un consecuencia de accidentes de tráfico, caídas de altura, lesiones laborales), químicas, lesiones térmicas uretra.
• procesos inflamatorios (quince%). Las estenosis uretrales inflamatorias pueden desarrollarse como resultado de uretritis pasadas (con gonorrea, clamidia, tuberculosis), balanitis, procesos degenerativos-distróficos inespecíficos (liquen escleroso), etc.
• causas iatrogénicas (13%). Las estenosis iatrogénicas de la uretra pueden ser causadas por manipulaciones y operaciones urológicas descuidadas: uretroscopia, cistoscopia, bougienage, cateterismo, extracción de cálculos o cuerpos extraños, RTUP, prostatectomía radical, prótesis de pene, braquiterapia. En las mujeres, el estrechamiento de la uretra puede ocurrir después de un traumatismo en el parto, histerectomía vaginal, amputación del cuello uterino, etc.

La formación de patología puede estar asociada con enfermedades acompañadas de un deterioro en el suministro de sangre y el metabolismo de los tejidos de la uretra: aterosclerosis vascular sistémica, enfermedad de las arterias coronarias, diabetes mellitus, hipertensión arterial.

Patogenesia

En términos patogénicos, el desarrollo de la estenosis uretral pasa por varias etapas: daño al urotelio y violación de la integridad de la mucosa, formación de estrías urinarias, estratificación de una infección secundaria, proliferación y granulación de los tejidos, lo que resulta en procesos escleróticos cicatriciales. .

Clasificación

Según la etiología, las estenosis uretrales son de naturaleza congénita y adquirida (traumática, inflamatoria, iatrogénica). Según la patomorfosis, se distingue el curso primario, recurrente y complicado de la estenosis uretral. La violación de la permeabilidad de la uretra puede ser parcial o completa. La estenosis puede localizarse en la uretra anterior (en la región de la abertura externa: meato, hueso grande, pene o región bulbar) o en la uretra posterior (en la región prostática o membranosa).

Según la longitud de las estenosis se dividen en:

• corto (hasta 2 cm)
• largo (extendido – más de 2 cm)

Con la derrota de 2/3 de la longitud de la uretra, hablan de una estenosis subtotal; con estrechamiento de la luz de casi toda la uretra, aproximadamente una estenosis total (panuretral). La pérdida completa de la luz de la uretra y su obstrucción se considera obliteración de la uretra.

Síntomas de la estenosis uretral

Los pacientes están preocupados por la imposibilidad de orinar adecuadamente, que se caracteriza por un flujo de orina débil, la necesidad de tensión en los músculos abdominales durante la micción, salpicaduras del chorro de orina, sensación de vaciado incompleto de la vejiga, pérdida de orina. Puede haber dolor, sangre en la orina o en el semen, disminución de la fuerza de eyaculación del eyaculado. La presencia de infecciones urinarias se manifiesta por secreción anormal de la uretra y dolor al orinar. Con estenosis severa, la orina puede excretarse gota a gota, en algunos casos se desarrolla retención urinaria aguda y crónica, que requiere atención inmediata.

diagnósticos

Al analizar la anamnesis, es necesario descubrir las posibles causas: enfermedades y circunstancias que precedieron al desarrollo de síntomas de estenosis uretral. Los pacientes con sospecha de estrechamiento inflamatorio están indicados:

• Examen de laboratorio. El estudio de frotis para infecciones sexuales se lleva a cabo mediante los métodos de diagnóstico PIF, PCR y siembra bacteriológica. Una prueba general de orina puede detectar eritrocituria, leucocituria, piuria y otras anomalías. Con la ayuda del cultivo de orina, se detecta el agente causante de la infección del tracto urinario, se determina la sensibilidad a los antibióticos de la flora aislada.
• Estudio urodinámico. El examen de rutina para sospecha de estenosis uretral es la uroflujometría, que mide la tasa de flujo de orina. Con el estrechamiento de la uretra durante la uroflujometría, se obtiene una curva característica con una fase de meseta y alargamiento del tiempo de micción. La cistometría, la perfilometría, el estudio videourodinámico juegan un papel importante en el complejo de examen.
• Ultrasonido vesical. Permite determinar el volumen de orina residual, para hacerse una idea del grado de descompensación de funciones.
• Diagnóstico por rayos X. La evaluación por rayos X de la localización y extensión de la estenosis se obtiene durante la realización de uretrografía, cistouretrografía anterógrada, cistouretrografía multiespiral. Las técnicas radiopacas también permiten determinar la presencia de falsas vías, divertículos uretrales, cálculos uretrales y vesicales.
• endoscopia. Los métodos de diagnóstico endoscópico (ureteroscopia, cistoscopia) permiten examinar la zona de estenosis, establecer causas probables y realizar una biopsia de tejido para un examen morfológico.

Tratamiento de la estenosis uretral

La elección del método de tratamiento se lleva a cabo de forma puramente individual, según la localización, el grado y la extensión de los procesos cicatriciales-escleróticos.

• Bougienage de la uretra. Para las estenosis simples, solitarias y no extendidas, el tratamiento suele comenzar con un bougienage uretral. Para ello se utilizan dilatadores bougie de varios diámetros y formas (rectos, curvos) o catéteres uretrales con balón. La desventaja del bougienage es la alta tasa de recurrencia.
• Stent uretral. Para evitar que la uretra se vuelva a estrechar, recurren a la instalación de un stent uretral que puede mantener una luz adecuada de la parte estenótica de la uretra. Sin embargo, los casos frecuentes de desplazamiento o migración de los stents uretrales hacen que la difusión del método sea bastante limitada.
• Uretrotomía. Con estenosis cortas (menos de 0,5 cm de largo) ubicadas en la parte bulbar o bulbomembranosa de la uretra, se puede realizar una disección del área estenótica: uretrotomía interna bajo control endoscópico visual.
• Resección de la uretra. En áreas de estrechamiento con una longitud de 1-2 cm, es preferible realizar una resección abierta de la uretra con uretroplastia anastomótica terminoterminal. La extirpación de una estenosis uretral de más de 2 cm requiere una uretroplastia utilizando un injerto de los propios tejidos del paciente (piel del prepucio, mucosa bucal).

Pronóstico y prevención

El porcentaje más pequeño de recaídas se observa después de operaciones reconstructivas en la uretra. Después de un bougienage uretral o una uretrotomía, la probabilidad de reestenosis es superior al 50 %. Después del tratamiento, los pacientes deben ser observados por un urólogo y controlar la naturaleza de la micción. La prevención del desarrollo de la patología consiste en la prevención de las ETS, el tratamiento oportuno de la uretritis, la realización cuidadosa de los procedimientos endouretrales, la exclusión de lesiones y otros factores adversos. La prevención de la recurrencia de la estenosis requiere la elección de un método adecuado de tratamiento de la patología.