Características del tratamiento del varicocele sin cirugía.

¿Qué es un varicocele? Analizaremos las causas de aparición, diagnóstico y métodos de tratamiento en el artículo del Dr. Alexei Igorevich Ryzhkov, urólogo con 15 años de experiencia.

El artículo del Dr. Ryzhkov Alexei Igorevich fue elaborado por la editora literaria Elena Berezhnaya, el editor científico Sergey Fedosov

Ryzhkov Alexey Igorevich, andrólogo, urólogo - Yaroslavl

Definición de enfermedad. Causas de la enfermedad

Varicocele es una vena varicosa en el escroto, a través de la cual la sangre debe salir del testículo. En el 96% de los casos, este proceso se observa en la mitad izquierda del escroto, con mucha menos frecuencia en ambos lados y muy raramente en la mitad derecha. [1] Los cambios en las venas testiculares son similares a los que ocurren con las venas varicosas en las piernas: las venas aumentan de diámetro y adquieren una tortuosidad característica.

El varicocele es una condición muy común, que ocurre en el 11,7% de los hombres adultos. [2] Los requisitos previos para el desarrollo del varicocele se establecen desde el nacimiento, pero aparece en la adolescencia, es durante este período que los testículos aumentan de tamaño y comienzan a funcionar activamente.

La causa del varicocele radica en las características congénitas de la estructura del sistema vascular del cuerpo, lo que lleva a una alta presión en los vasos venosos que recogen la sangre del testículo. Es por eso que el varicocele a menudo ocurre a la izquierda, ya que la vena del testículo izquierdo fluye hacia la vena renal izquierda en ángulo recto, lo que contribuye a la creación de condiciones desfavorables para la salida de sangre venosa del testículo. La vena del testículo derecho fluye en un ángulo agudo hacia la vena cava inferior, que es mucho menos probable que interrumpa el flujo de sangre venosa.

Suministro de sangre al sistema genitourinario

Muy a menudo (76% de los casos), aumenta la presión en la vena renal izquierda, ya que se comprime entre la aorta y la arteria que se extiende desde la aorta hasta los intestinos. Esta condición se llama fórceps aorto-mesentérico. Esta anomalía se observa a menudo en hombres altos y delgados, lo que explica su presencia más frecuente de varicocele. [3]

Fórceps aorto-mesentérico

Con mucha menos frecuencia (en el 17% de los casos), se produce un varicocele cuando aumenta la presión en la vena ilíaca común izquierda debido a su compresión entre la arteria ilíaca común derecha y la columna vertebral. Esta condición se llama síndrome de May-Turner.

Otra razón para la aparición de varicocele es la debilidad congénita de la pared vascular, incluso cuando no hay presión alta en los vasos venosos grandes, hay una violación progresiva del flujo venoso del testículo. Luego, el varicocele a menudo se combina con otras enfermedades de las venas: venas varicosas, hemorroides.

Ocasionalmente, el varicocele es secundario, es decir, no ocurre en la pubertad, sino a una edad más madura (más a menudo después de los 40 años). En este caso, es necesario excluir las enfermedades tumorales del riñón, que pueden ir acompañadas de la formación de un trombo tumoral que interrumpe la salida de sangre venosa en la vena cava inferior o renal y, por lo tanto, conduce a la formación de varicocele. En el 9% de los casos, se observa una combinación de estos dos mecanismos de formación de varicocele.

La herencia juega un cierto papel en la aparición de estas anomalías vasculares. Un varicocele en un padre aumenta la probabilidad de que un hijo tenga esta enfermedad de 4 a 8 veces. [cuatro]

Si experimenta síntomas similares, consulte a su médico. No se automedique, ¡es peligroso para su salud!

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Síntomas de varicocele

Como regla general, el varicocele es asintomático y se detecta incidentalmente durante el examen por un urólogo.

Se observa dolor en el escroto en el 2-11% de los hombres con varicocele. [5]

El dolor del varicocele puede variar en intensidad desde una molestia leve hasta un dolor intenso. Es característico que el dolor se presente o se intensifique en el contexto de la actividad física, especialmente prolongada. Esto se debe a la descarga inversa adicional de sangre venosa en las venas del escroto con un aumento de la presión en la cavidad abdominal. Como regla general, el dolor disminuye y desaparece si el paciente asume una posición horizontal.

Con varicocele, el tamaño del escroto puede aumentar, la enfermedad puede provocar una deformación de su contorno, que puede convertirse en un defecto cosmético importante para los hombres jóvenes.

Patogenia del varicocele

Un aumento en la resistencia al flujo venoso conduce al hecho de que las venas testiculares se expanden, el aparato valvular colapsa y ocurre el flujo inverso de sangre venosa a través de ellas. En esta situación, el sistema vascular de los testículos y el cordón espermático se desbordan con sangre venosa, lo que provoca una disminución del flujo arterial al testículo y la interrupción de su suministro de sangre. Con una violación significativa del flujo sanguíneo, el testículo disminuye de tamaño (hipotrofia), cambios menos significativos interrumpen su función: inicialmente, esto es una violación de la producción de esperma y, posteriormente, disminuye la producción de hormonas sexuales.

Un punto importante es que, en el contexto de la acumulación de sangre venosa caliente en el escroto, su temperatura aumenta. Es bien sabido que los testículos en los hombres no se sacan accidentalmente, esto es necesario para un curso adecuado de la espermatogénesis. El escroto en este caso actúa como un termostato, acercando y alejando los testículos del cuerpo, mantiene su temperatura en un nivel óptimo de 34-35℃. Numerosos estudios que utilizan termometría han demostrado que la temperatura del escroto en el contexto del varicocele aumenta a 36-37 ℃, lo que afecta negativamente la espermatogénesis.

Muchos pacientes se preguntan por qué, al detectarse un varicocele en un lado (principalmente en el izquierdo), se ven afectados ambos testículos. Esto se debe al hecho de que debido al varicocele, la temperatura de todo el escroto aumenta y se altera la espermatogénesis en el testículo adyacente.

Otro mecanismo del efecto negativo del varicocele en los testículos está asociado con la descarga de una gran cantidad de hormonas suprarrenales en el testículo, cuya concentración en la vena renal es alta debido al flujo de las venas suprarrenales. Las hormonas suprarrenales tienen un efecto negativo sobre la espermatogénesis y su alta concentración en las venas testiculares con varicocele ha sido probada en varios estudios.

Clasificación y etapas de desarrollo del varicocele.

Hoy en día se utiliza la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, propuesta en 1997 y que incluye 4 grados:

  • III grado: los plexos venosos dilatados sobresalen a través de la piel del escroto y son fácilmente palpables;
  • II grado: las venas dilatadas en el escroto no son visibles, pero son fácilmente palpables;
  • Grado I: las venas dilatadas no son visibles ni palpables, con la excepción de su expansión durante la maniobra de Valsalva (una prueba con esfuerzo, que provoca un aumento de la presión dentro de la cavidad abdominal y la descarga de sangre venosa en el escroto);
  • Grado subclínico: no hay signos de varicocele en el examen, pero se detecta mediante ecografía Doppler.
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Además, el varicocele se divide en tres tipos hemodinámicos, según las razones discutidas anteriormente:

  1. Tipo renospermático: hay un flujo inverso de sangre venosa desde la vena renal a las venas testiculares;
  2. Tipo ileospermático: hay un flujo inverso de sangre venosa desde los vasos ilíacos hacia las venas testiculares;
  3. Tipo mixto (combinación de tipos de varicocele renospermático e ileospermático).

Tipos de varicocele

Complicaciones del varicocele

Las posibles complicaciones de un varicocele incluyen:

    ;
  1. hipotrofia testicular;
  2. hipogonadismo masculino.

Se entiende por infertilidad la ausencia de embarazo durante más de 1 año en una pareja que vive sexualmente de forma regular sin el uso de anticonceptivos. La infertilidad es la condición patológica más común observada en hombres con varicocele, y en la estructura de las causas de la infertilidad masculina, el varicocele ocupa el primer lugar.

La mayor información sobre el grado de influencia del varicocele en la capacidad de concebir la proporciona el estudio de los espermatozoides (espermograma). Los cambios en el espermograma con varicocele varían ampliamente: desde la ausencia total de espermatozoides (azoospermia), observada en casos raros, hasta el deterioro moderado de la motilidad de los espermatozoides (astenozoospermia). Además, el varicocele puede causar una prueba MAR (prueba de infertilidad inmunológica) positiva. Numerosos estudios han demostrado que la cura del varicocele conduce a un aumento significativo de las posibilidades de concepción, lo que confirma el papel del varicocele en la aparición de la infertilidad.

Se dice que la hipotrofia testicular es en los casos en que el testículo se reduce en volumen en más del 10% en comparación con el contrario. Los datos sobre la frecuencia de esta afección en hombres con varicocele varían ampliamente, del 10 al 77%. [6] [7] La ​​causa de la desnutrición es una violación del suministro de sangre al testículo en el contexto del varicocele. En la mayoría de los casos, aunque no en todos, la cura de un varicocele da como resultado la restauración del volumen testicular normal.

El hipogonadismo masculino es una disminución en el nivel de hormonas sexuales masculinas, principalmente testosterona, por debajo de los niveles normales. Los síntomas de esta condición son muy variados. Estos son trastornos sexuales en forma de disfunción eréctil, pérdida del deseo sexual y cambios psicoemocionales en forma de disminución de la eficiencia, concentración, así como disminución de la cantidad de masa muscular, aumento de la cantidad de tejido adiposo,etc.

Normalmente, en los hombres, la testosterona comienza a disminuir a partir de los 30 años en un 1-2% por año. En presencia de un varicocele, varios estudios han demostrado que este proceso puede proceder mucho más rápido y, en general, los hombres con varicocele tienen niveles de testosterona más bajos en relación con los hombres sanos. La causa de esta condición, con una alta probabilidad, también está asociada con un suministro de sangre deficiente en el testículo como resultado del varicocele, lo que conduce a una disminución en la actividad de las enzimas involucradas en la síntesis de testosterona y, naturalmente, reduce su concentración. La cura del varicocele nos permite esperar un aumento en la concentración de testosterona en la sangre.

Diagnóstico de varicocele

El diagnóstico de varicocele se realiza sobre la base de un examen del paciente, pero el diagnóstico debe confirmarse mediante ultrasonido con dopplerografía de los vasos del escroto.

El examen de ultrasonido le permite determinar la presencia de venas varicosas del plexo pampiniforme del escroto y evaluar su diámetro. La expansión de las venas del plexo pampiniforme a un ancho de 2,5 mm o más permite que el paciente sea diagnosticado con un varicocele. Además, con la ecografía se valora necesariamente el estado del testículo y su tamaño para establecer la posibilidad de desnutrición.

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El examen de ultrasonido debe complementarse con dopplerografía. Este modo le permite evaluar la dirección del flujo sanguíneo a través de las venas. Normalmente, la sangre a través de las venas debería fluir desde el testículo, pero si hay un flujo inverso de sangre al testículo en reposo o durante la prueba de Valsalva, se puede afirmar que el paciente tiene un varicocele.

Tratamiento de varicocele

El tratamiento del varicocele es solo quirúrgico, ningún otro método de tratamiento, incluida la modificación del estilo de vida y la medicación, es efectivo.

El tratamiento quirúrgico del varicocele está indicado en presencia de:

  1. dolor en el escroto;
  2. hipotrofia testicular;
  3. infertilidad masculina.

A lo largo de la historia del tratamiento del varicocele, se han propuesto más de 300 ayudas quirúrgicas diferentes.

Hoy en día, se utilizan cuatro tipos de operaciones:

  • la operación de Ivanissevich;
  • venectomía laparoscópica;
  • Oclusión endovascular de rayos X de la vena testicular.
  • varicocelectomía subinguinal microquirúrgica

Todos los métodos de tratamiento presentados tienen como objetivo bloquear el flujo inverso de la sangre venosa debido al cruce más efectivo de las venas testiculares en diferentes niveles.

Operación Ivanissevich – la forma más simple y menos efectiva de tratar el varicocele. Se hace una incisión en la región ilíaca de la izquierda, en el espacio retroperitoneal hay una vena testicular, representada por uno o dos o tres troncos, ligados y cruzados. Las ventajas de la operación están en la sencillez de ejecución; desventajas: alto traumatismo, mal resultado cosmético (incisión de 5-7 cm) y una frecuencia muy alta de complicaciones, por ejemplo, recurrencia de varicocele (recurrencia de varicocele) – 29% e hidrocele (hidropesía, acumulación de una gran cantidad de líquido entre las membranas del escroto, aumentando su volumen y requiriendo tratamiento quirúrgico) – 5-10%. [ocho]

Venectomía laparoscópica se diferencia de la operación de Ivanissevich en que se utiliza una técnica endoscópica para acceder a la vena testicular. Se hacen pequeñas incisiones (3 por 1,5 cm) en la superficie anterior del abdomen, a través de las cuales se inserta una cámara e instrumentos endoscópicos en la cavidad abdominal, con la ayuda de los cuales se localiza, aísla, corta y cruza la vena testicular. Las ventajas de esta técnica incluyen el mejor efecto cosmético en relación con la operación de Ivanissevich. Las desventajas son un riesgo bastante alto de recurrencia (7%) e hidrocele (5,8%), así como la posibilidad de desarrollar complicaciones graves asociadas con la penetración en la cavidad abdominal (lesión de los intestinos, grandes vasos y nervios, embolia pulmonar, peritonitis, dolor posoperatorio en el hombro derecho (debido a la distensión diafragmática durante el neumoperitoneo).[8]

Embolización endovascular de la vena testicular – una operación realizada no por urólogos, sino por cirujanos vasculares. Bajo anestesia local, se realiza una pequeña incisión en el muslo, se realiza el acceso al sistema venoso. Después de eso, se inserta un catéter en la vena y se pasa primero a la vena renal y luego a la vena testicular. A lo largo de la vena testicular se colocan obstáculos al flujo de sangre en forma de espirales. Las ventajas de esta técnica son el bajo traumatismo, el procedimiento se realiza bajo anestesia local y no hay riesgo de complicaciones como un hidrocele. El hecho es que la causa de un hidrocele es una ligadura accidental de los vasos linfáticos a través de los cuales se mueve el líquido intersticial. Esta operación se realiza desde la luz de la vena, lo que excluye el daño a los vasos linfáticos y, en consecuencia, el desarrollo de un hidrocele. Las desventajas incluyen la exposición a la radiación (la operación se realiza bajo control de rayos X), una alta tasa de intervenciones fallidas: 9-27%, es decir. situaciones en las que el cirujano, debido a las características anatómicas, no puede llegar a la vena testicular, una alta tasa de recurrencia – 10% y otras complicaciones – 11% (hematomas, perforaciones, sangrado). Hoy en día, esta técnica no se usa como método de tratamiento primario del varicocele, se puede usar para la recurrencia, cuando otras operaciones han fallado.

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Oclusión endovascular de la vena testicular

Varicocelectomía subinguinal microquirúrgica (operación de Marmar) – el “estándar de oro” del tratamiento quirúrgico del varicocele. Con esta técnica, se realiza una incisión de 2-2,5 cm a un nivel justo por encima de la base del pene. Se accede al cordón espermático, que se libera de los tejidos circundantes y se extrae dentro de la herida. Además, bajo aumento óptico, se abre el cordón espermático y se separan sus vasos, mientras que se atan las venas y se deben preservar la arteria y los vasos linfáticos.

Operación Mármara

Las ventajas de la técnica incluyen bajo trauma, buenos resultados estéticos, baja tasa de recurrencia – 1% e hidrocele – 0,4%. Las desventajas son la complejidad de la ejecución, que requiere una formación a largo plazo, y la dependencia del resultado de la experiencia del cirujano (se requiere realizar al menos 100 operaciones de este tipo por año para garantizar un resultado óptimo), así como una violación del suministro de sangre arterial al testículo en caso de daño a la arteria testicular, que es extremadamente raro (menos del 0,01% de los casos). [ocho]

Pronóstico. Prevención

La mayoría de los médicos opinan que el varicocele es una enfermedad progresiva que deteriora gradualmente el funcionamiento de los testículos de forma cada vez más significativa. Esto, en particular, puede explicar la alta incidencia de infertilidad secundaria en hombres con varicocele. En este caso, un hombre con varicocele logra el embarazo con su pareja a una edad temprana (hasta los 25 años), y más tarde, cuando la pareja planea un segundo hijo, surgen dificultades, probablemente debido a un deterioro progresivo de la espermatogénesis contra el fondo del varicocele. A una edad más avanzada, después de los 40 años, el varicocele extiende su influencia en la producción de hormonas sexuales masculinas por parte de los testículos, una función mucho menos sensible a factores negativos que la espermatogénesis. Esto puede conducir a una disminución de los niveles de testosterona en la sangre.

El varicocele, en la gran mayoría de los casos, es una condición predeterminada desde el nacimiento, por lo que no disponemos de métodos efectivos para su prevención. Y la única forma de prevenir la progresión de la enfermedad es su extirpación quirúrgica.

Tratamiento del varicocele sin cirugía

Tratamiento del varicocele sin cirugía

Los cambios en las venas del plexo pampiniforme de los testículos generalmente ocurren durante la adolescencia. La frecuencia de la enfermedad alcanza el 20% y se considera una de las principales causas de infertilidad masculina.

La patología se manifiesta por la expansión de las venas en la parte superior de la mitad predominantemente izquierda del escroto.

El tratamiento más común es la cirugía. Su finalidad es interrumpir el reflujo de la vena renal izquierda al plexo pampiniforme a través de la vena testicular. Todas las técnicas modernas tienen un único principio de intervención con algunas diferencias técnicas.

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En el 95-98% de los casos, es posible interrumpir el flujo sanguíneo patológico. No es posible hacer esto sin intervención quirúrgica, por lo tanto, los métodos de tratamiento conservadores no se consideran recomendados para corregir la condición patológica de la vena testicular.

Tratamiento conservador del varicocele: ¿es posible prescindir de la cirugía?

A menudo, la detección primaria de patología en niños (1er grado) se considera un “problema cosmético”. La necesidad de tratamiento quirúrgico se considera al diagnosticar el segundo y tercer grado de expansión de las venas del plexo pampiniforme. En primer grado, los adolescentes están sujetos a un tratamiento conservador, que es más bien una simple observación y es una táctica de esperar y ver. Esta elección se explica por el hecho de que en la práctica hubo casos de autocuración de pacientes con grados iniciales de varicocele, primero y subclínico. Esta es la única opción cuando los médicos consideran justificado el tratamiento sin cirugía.

Tratamiento del varicocele sin cirugía

Este hecho está confirmado por los resultados de un estudio de seis años que involucró a 140 pacientes de 9 a 18 años. El diagnóstico de varicocele se realizó durante un examen de dispensario mediante observación visual, examen de palpación y pruebas funcionales del tipo Valsalva. Otras medidas diagnósticas que se realizaron fueron Dopplerografía de vena reticular y plexo pampiniforme, ecografía, espermograma (a partir de los 14 años) y estudio de flujo sanguíneo venoso en el cordón espermático. El criterio diagnóstico para la patología de primer grado fue la expansión del diámetro de la vena en 1 mm en posición de pie en relación con su tamaño en posición supina.

Tratamiento del varicocele sin cirugía

El resultado del estudio fue la curación sin cirugía en tres pacientes y la corrección de la patología mediante cirugía en el resto de pacientes (137 personas). Los resultados del experimento confirman la necesidad de eliminar las venas dilatadas por métodos quirúrgicos. Además, en pacientes adultos, incluso el primer grado de varicocele es motivo para el nombramiento de tratamiento quirúrgico, si se acompaña de problemas de fertilidad y niveles hormonales de los pacientes, así como de dolor intenso.

Características del tratamiento conservador del varicocele y la terapia con medicamentos.

El tratamiento conservador incluye medidas como la limitación de la actividad física y los excesos destinados a tensar los músculos de la pared abdominal. El efecto probable de dicho tratamiento es mantener el estado normal del paciente hasta que el problema se resuelva de manera efectiva, es decir, eliminación de la patología por métodos quirúrgicos.

La terapia con medicamentos para el tratamiento no quirúrgico del varicocele es necesaria para suavizar los efectos negativos en las formas iniciales de la enfermedad. También está indicado en el período preoperatorio (para normalizar el estado del paciente y prepararlo para la cirugía) y postoperatorio (disminuir el dolor después de los procedimientos quirúrgicos y estimular la espermatogénesis).

La mayoría de los urólogos argumentan que el tratamiento no quirúrgico no conduce a la solución del problema. La dificultad es que la expansión de las venas del plexo pampiniforme no representa una amenaza para la salud y la vida del paciente, pero a menudo estos cambios van acompañados de complicaciones más peligrosas: este es un hematoma del escroto, alteración de la espermatogénesis y la estado hormonal del cuerpo, infertilidad. La operación resuelve el problema en la gran mayoría de los casos de varicocele diagnosticado, y también es una buena medida preventiva para evitar el desarrollo de tales complicaciones incluso en la adolescencia.

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