Causas de la impotencia en la diabetes y su tratamiento

¿Por qué es peligrosa la diabetes mellitus, el tratamiento de la impotencia en la diabetes mellitus en Saratov, Rusia?

diabetes mellitus – Esta es una enfermedad causada por una deficiencia absoluta o relativa de insulina y una violación de todos los tipos de metabolismo, principalmente carbohidratos.

Diabetes mellitus: clasificación, tipos

Hay varios clasificación de la diabetes . Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1985), se distinguen clases clínicas y clases de riesgo estadísticamente significativas.

Las clases clínicas de la diabetes mellitus se dividen en:

1. Diabetes mellitus (insulinodependiente; no insulinodependiente/en personas con peso corporal normal; en personas con obesidad/; diabetes asociada a desnutrición; otros tipos de diabetes asociados a ciertas condiciones y síndromes/enfermedades del páncreas, de naturaleza hormonal , condiciones causadas por medios de drogas o exposición a productos químicos, cambios en la insulina o sus receptores, ciertos síndromes genéticos, condiciones mixtas /).

2. Alteración de la tolerancia a la glucosa (en personas con peso corporal normal, en personas obesas).

3. Diabetes mellitus en el embarazo.

Diabetes mellitus tipo 1

Un sinónimo de diabetes mellitus insulinodependiente es diabetes mellitus tipo XNUMX.

Diabetes mellitus tipo 2

Un sinónimo de diabetes mellitus no insulinodependiente es diabetes mellitus tipo 7. Niveles normales de glucosa: azúcar en sangre en ayunas hasta 6,66 (según algunos informes hasta 2) mmol/l; azúcar en sangre 75,0 horas después de la carga de glucosa (8) de 11 a XNUMX mmol/l.

M. I. Balabolkin (1989) distingue: formas clínicas de diabetes (primero, segundo tipo y diabetes secundaria o sintomática en el embarazo); severidad (leve, moderada, severa); estado de compensación (compensación, subcompensación, descompensación); complicaciones agudas de la diabetes: coma (cetoacidótico, hiperosmolar, ácido láctico, hipoglucémico); complicaciones tardías (microangiopatía, macroangiopatía, neuropatía); daño a otros órganos y sistemas (enteropatía, hepatopatía, catarata, osteoartropatía, dermopatía, etc.); complicaciones de la terapia (terapia con insulina/reacción alérgica local, shock anafiláctico, lipoatrofia/, hipoglucemiantes orales/reacciones alérgicas, disfunción del tracto gastrointestinal, etc./).

Causas de la diabetes mellitus, la aparición de diabetes.

factores de riesgo ( causas de la diabetes ) la diabetes mellitus insulinodependiente son infecciones virales, la influencia de sustancias tóxicas, altos niveles de ácido úrico en la sangre, herencia agravada de la diabetes mellitus. Los factores de riesgo para la diabetes mellitus no insulinodependiente son la obesidad (el riesgo aumenta 6 veces), la aterosclerosis, la enfermedad coronaria (el riesgo aumenta 2 veces), la hipertensión, la dislipoproteinemia, la dieta desequilibrada, la herencia agravada de la diabetes mellitus.

signos de diabetes mellitus sintomas de diabetes

El cuadro clínico, los signos, los síntomas de la diabetes mellitus son variados. Síntomas de la diabetes: aparición de sed, sequedad de boca, micción abundante y frecuente, debilidad, picazón en la piel, disfunción sexual, aumento o disminución del apetito. La piel de los pacientes está seca, se ve un rubor en las mejillas y en la frente.

diabetes mellitus leve

Con diabetes leve, el nivel de glucemia en ayunas es de 6,7 a 7,8 mmol / l, no hay cetoacidosis, la normalización de la glucemia y la eliminación de la glucosuria se logra solo con la dieta.

La severidad promedio de la diabetes

Con un grado promedio, la glucemia en ayunas antes del inicio del tratamiento es de 7,8 a 14,0 mmol / l, para eliminarla, se usan hipoglucemiantes orales o insulina (hasta 60 UI por día). La cetosis está ausente o se elimina solo con la dieta.

Diabetes mellitus severa

En casos severos, la glucemia en ayunas antes del inicio del tratamiento es superior a 14,0 mmol / l, hay un curso lábil, tendencia a la cetoacidosis, se requiere terapia con insulina para compensar. La diabetes con complicaciones es una forma grave.

Cada cuarto paciente con disfunción eréctil sufre de diabetes

En la estructura general de los pacientes con disfunción eréctil, los pacientes con diabetes representan alrededor del 25% de los casos, es decir, casi uno de cada cuatro pacientes con disfunción eréctil padece diabetes. A menudo es la primera manifestación clínica pronunciada de diabetes mellitus en hombres de edad avanzada. El riesgo de disfunción en la diabetes mellitus es 3 veces mayor que en la población general. Con él, la disfunción eréctil se produce a una edad más temprana. Si en ausencia de diabetes, los trastornos sexuales ocurren con mayor frecuencia después de los 40 años, luego en la diabetes, después de los 22 años. Con una compensación insatisfactoria del metabolismo de los carbohidratos en los períodos prepuberal y puberal, la disfunción eréctil en los niños puede desarrollarse desde el comienzo de la actividad sexual, lo que afecta negativamente su estado psicoemocional. La frecuencia de desarrollo de la disfunción depende de la edad del paciente, la duración de la diabetes mellitus y el grado de compensación.

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La frecuencia de aparición de impotencia en pacientes con diabetes mellitus, impotencia en diabetes mellitus.

Según Sarclinic, entre los pacientes diabéticos de 20 a 29 años, la tasa de incidencia es del 20%, y entre los de 60 a 70 años, del 95%. En el 55 % de los pacientes con diabetes, la disfunción eréctil ocurre en los primeros diez años de la enfermedad y suele preceder a otras complicaciones de la diabetes. Puede ser un signo temprano indirecto del inicio y la progresión de la aterosclerosis.

Neuropatía, endocrinopatía, trastornos vasculares, macroangiopatía, microangiopatía, descompensación de la diabetes, factores psicógenos conducen al desarrollo de impotencia en la diabetes mellitus

Los factores etiológicos de la disfunción eréctil en la diabetes mellitus son la neuropatía combinada, la endocrinopatía, los trastornos vasculares (macro y microangiopatía), la descompensación de la diabetes y los factores psicógenos. Algunos medicamentos utilizados en la diabetes pueden exacerbar el curso de la disfunción y provocar una mayor disfunción eréctil, por lo que debe tener mucho cuidado al elegir un medicamento.

Hipogonadismo y diabetes

En la diabetes mellitus tipo XNUMX, se puede desarrollar hipogonadismo, que es causado por la hipotrofia tisular que ocurre en el contexto de la descompensación de la diabetes. A veces se observa hipogonadismo en pacientes que tuvieron una etapa de descompensación de la diabetes en el período puberal. En la diabetes tipo XNUMX, especialmente en personas con un gran sobrepeso, suele haber un contenido reducido de testosterona total y libre, que no se asocia con el grado de descompensación de la diabetes. La causa del hipogonadismo en pacientes obesos con diabetes tipo XNUMX es el tipo de obesidad abdominal, que a menudo se combina con este tipo de diabetes. La aromatasa del exceso de tejido adiposo en cantidades aumentadas convierte la testosterona y la androstenediona en estrógenos, que suprimen la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina y la hormona luteinizante, lo que se manifiesta por una disminución del nivel de testosterona en la sangre, es decir, hipogonadismo secundario. La corrección del hipogonadismo en hombres obesos mediante la prescripción de andrógenos conduce a una disminución del índice de masa corporal al reducir la cantidad de grasa visceral, reducir la resistencia a la insulina, disminuir la presión diastólica y normalizar el metabolismo de los lípidos.

Los niveles reducidos de testosterona no solo son un factor de riesgo para la obesidad, sino también un factor de riesgo independiente para la diabetes tipo 30, ya que la deficiencia de testosterona exacerba la resistencia a la insulina. Normalmente, después de los 1,6 años, los niveles de testosterona disminuyen un XNUMX% por año, con una disminución de la testosterona total ocurre en un 0,4% por año, y libre, biológicamente activo, en un 1,2% por año. La disminución relacionada con la edad en el contenido de testosterona total ocurre simultáneamente con el aumento relacionado con la edad en la concentración de esteroides sexuales de unión a globulina, lo que aumenta la deficiencia de testosterona en el cuerpo.

Con hipogonadismo debido a un aumento en la actividad de la aromatasa, el nivel de gonadotropinas disminuye y el nivel de estrógenos aumenta. En el hipogonadismo debido a una disminución en la secreción de testosterona relacionada con la edad, el nivel de gonadotropinas puede estar dentro del rango normal y el nivel de estrógeno puede disminuir.

El nombramiento de testosterona en la obesidad tiene un efecto positivo multifacético en el cuerpo, que se manifiesta por un aumento de la actividad física, una disminución de la resistencia a la insulina y una disminución de la presión diastólica. La testosterona estimula los receptores beta-adrenérgicos, lo que conduce a un aumento de los procesos de lipólisis e inhibe la expresión de la lipoproteína lipasa, principal regulador enzimático de la acumulación de triglicéridos en los lipocitos.

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Todos los factores etiológicos anteriores conducen a un deterioro de la relajación de los elementos del músculo liso de los cuerpos cavernosos del pene y, en consecuencia, a un deterioro de la calidad de la erección.

Tratamiento de diabetes mellitus, impotencia, disfunción eréctil

Sarclinic trata la disfunción eréctil, la impotencia en la diabetes mellitus en hombres y adolescentes en Saratov, el tratamiento de la disfunción eréctil, la potencia reducida.

impotencia en diabéticos

Figura 1. El concepto de “impotencia” se utiliza en los casos en que, durante las relaciones sexuales, más del 75% de los intentos de erección fracasan ¿Qué signos distinguen la impotencia psicógena de la orgánica? Que son ampliamente utilizados

Figura 1. El concepto de “impotencia” se utiliza en los casos en que, durante las relaciones sexuales, más del 75% de los intentos de erección fallan
¿Por qué signos se distingue la impotencia psicógena de la orgánica?
¿Qué medicamentos de uso común causan impotencia?
¿Cómo puedes ayudar a quienes sufren de impotencia hoy?

La mitad de todos los diabéticos sufren de impotencia, pero comprensiblemente, los pacientes a menudo evitan hablar de temas sexuales; además, por culpa de médicos inexpertos en la materia, se ha generado un ambiente de nihilismo diagnóstico y terapéutico en torno a este problema.

Hoy, sin embargo, el conocimiento sobre las funciones sexuales masculinas y sus trastornos se está difundiendo rápidamente y están surgiendo nuevos métodos para tratar la impotencia. La atención a este problema puede repercutir positivamente en la calidad de vida.

Todo hombre experimenta dificultades sexuales de vez en cuando; el concepto de “impotencia” se utiliza en los casos en que fallan más del 75% de los intentos de lograr una erección durante las relaciones sexuales.

Cuando surge el deseo sexual, la sangre de la arteria ilíaca se precipita hacia los cuerpos cavernosos, se logra la tensión del pene y la rigidez suficiente para penetrar en la vagina, luego se expulsa esperma, secreción prostática y líquido seminal a través de la uretra y una sensación de placer (orgasmo ) se experimenta.

El folclore dota a la yohimbina de propiedades estimulantes místicas.

La función sexual normal requiere la interacción de los sistemas vascular, nervioso, endocrino y un cierto estado de ánimo. Los problemas de erección, o impotencia, son el resultado de su desajuste.

Lo primero que se requiere para la actividad sexual masculina, para lograr y mantener una erección, es un fenómeno vascular desencadenado por impulsos nerviosos y solo es posible en un determinado entorno hormonal y con el estado de ánimo adecuado. Como complicación de la diabetes, la impotencia se desarrolla como resultado de fallas en el sistema vascular y trastornos de la regulación nerviosa. A diferencia de muchas otras complicaciones de la diabetes, la impotencia no depende de la duración de la enfermedad; más a menudo se encuentra en pacientes con neuropatía periférica. (La impotencia también está asociada con el alcoholismo, problemas psicológicos, sífilis, esclerosis múltiple).

La impotencia orgánica comienza gradualmente. Los primeros signos son una disminución de la rigidez y frecuencia de las erecciones, la aparición de erecciones incompletas y luego una pérdida completa de la función eréctil. Por lo general, la libido se conserva, por lo que la enfermedad afecta significativamente la calidad de vida, la autoestima y el amor propio, provoca tensión y dificultades en la comunicación [3].

El miedo al fracaso en sí mismo puede causar impotencia. Es necesario excluir la posibilidad de impotencia psicógena (Tabla 1), si está presente, el paciente es derivado a un sexólogo.

Tabla 1. Impotencia orgánica y psicógena.

El componente neurológico de la impotencia es una relajación insuficiente de los músculos lisos del pene debido a una disfunción del sistema nervioso autónomo. La impotencia neurogénica también debe descartarse ya que la etiología determina la elección de la terapia.

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Las enfermedades de micro y macrovasos que conducen a la impotencia pueden consistir en estenosis arterial e insuficiencia venosa. La estenosis de la arteria pudenda interna es la causa más común. La ecografía Doppler le permite evaluar de manera confiable el grado de trastornos circulatorios.

La relación de presión en la arteria braquial y en la arteria del pene es un indicador del grado de enfermedad vascular: un índice de menos de 0,7 indica un suministro de sangre reducido.

Incluso con una presión arterial normal en el pene en reposo, puede caer por debajo de 0,15 cuando se ejerce (para determinar esto, se le pide al paciente que flexione y extienda los tobillos durante tres minutos o hasta que se produzca fatiga).

Este fenómeno se llama robo pélvico. Clínicamente, estos pacientes no pueden mantener una erección durante el coito. Algunos pacientes se benefician de los anillos constrictores (fabricados por Owen Mumford, Brook Hill, Woodstock, Oxford OX20 1TU).

Los factores que potencian la impotencia orgánica deben identificarse y corregirse. Estos incluyen trastornos hormonales (se deben medir los niveles séricos de testosterona, prolactina, gonadotropina, hormonas tiroideas), manejo inadecuado de la diabetes, anomalías del pene y enfermedades de transmisión sexual.

La impotencia es un efecto secundario de muchos medicamentos comunes (Tabla 2), por lo que deben suspenderse si es posible.

Tabla 2. Fármacos más comúnmente asociados con la disfunción eréctil*

Un médico general puede identificar el problema (generalmente en una entrevista anual), diferenciar entre impotencia orgánica y psicógena y probar una variedad de tratamientos, que incluyen bombas de vacío, anillos constrictores y yohimbina (como se describe a continuación). Si no hay resultado, se remite al paciente a una clínica especializada para un examen y tratamiento adicionales.

Terapia de reemplazo de andrógenos. A diferencia de la insuficiencia tiroidea o suprarrenal, que se puede tratar con agentes de reemplazo oral, la administración de testosterona se asocia con ciertas dificultades [5]. Las tabletas disponibles son ineficaces para mantener los niveles deseados de la hormona en la sangre y son hepatotóxicas.

Tratamiento de andrógenos. Los andrógenos no se prescriben para el tratamiento de la impotencia y los trastornos de la espermatogénesis hasta que se establezca el diagnóstico de hipogonadismo. El tratamiento debe realizarse bajo supervisión en el centro endocrinológico.

Para lograr el efecto, es necesaria la administración parenteral de ésteres de testosterona prolongados o el uso de nuevos parches impregnados de testosterona pegados diariamente a la piel del escroto (una pieza) o a la piel del tronco o las extremidades (dos piezas). Cada medicamento tiene sus propias ventajas y desventajas. Es necesario evaluar clínica y bioquímicamente la función de la próstata (para determinar los niveles de antígeno prostático específico en sangre antes y después del tratamiento).

Psicoterapia y psicofármacos. La impotencia es un síntoma común de la depresión que, por regla general, desaparece después de la corrección psicoterapéutica o farmacológica de esta última.

Sin embargo, muchos de los antidepresivos más nuevos y efectivos del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, entre los efectos secundarios, afectan la esfera sexual y suprimen tanto la libido como la erección [6]. Otros antidepresivos, como trazodol, imipramina y desimpramina, dificultan la eyaculación (este efecto secundario se usa para tratar a los hombres con eyaculación precoz).

Johimbin Al bloquear los receptores alfa-2-adrenérgicos presinápticos, la yohimbina aumenta los efectos colinérgicos y disminuye los efectos adrenérgicos, lo que teóricamente debería ayudar con la impotencia psicógena. El folclore atribuye propiedades estimulantes místicas a la yohimbina, pero su eficacia clínica es limitada y su uso no está autorizado. Los resultados se logran solo si el problema se reduce a la impotencia psicógena.

El estudio doble ciego con placebo incluyó a 101 hombres con impotencia psicógena. La función eréctil y la capacidad para realizar relaciones sexuales se recuperaron en el 37% de los hombres que usaron yohimbina (en una dosis de 5,4 mg) dentro de los tres días a tres semanas desde el inicio de la terapia. Solo el 15 % de los pacientes que recibieron placebo tuvieron el mismo efecto [7]. Este remedio se puede administrar a diabéticos sin hipertensión que teman tanto las inyecciones en los cuerpos cavernosos como los dispositivos de vacío, a una dosis de 10-20 mg 30 minutos antes de la relación sexual.

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En el Reino Unido, la yohimbina no tiene licencia, pero está disponible y puede ayudar hasta en un 40 % de los pacientes, especialmente si el problema es de origen psicológico. Martin Dale Pharmaceyticals (Reino Unido) lo comercializa en cápsulas de 5 mg y 10 mg. Recomendamos 10 o 20 mg media hora antes del coito.

Aparatos de vacío que provocan una erección. Algunos dispositivos utilizan vacío para aumentar el flujo arterial y anillos oclusales para evitar el drenaje venoso del cuerpo cavernoso. El uso de tales dispositivos requiere cierto grado de habilidad técnica, sin embargo, una vez que se domina, un hombre puede provocar en cualquier momento una erección suficiente para penetrar la vagina. Sin embargo, la eyaculación no es posible, porque los anillos comprimen tanto la parte de la uretra que pasa por el pene que impiden el flujo de líquido seminal.

Los anillos constrictores ayudan a mantener la tensión del pene además de la pomada de alprostadil

Inyecciones intrapene independientes. Los pacientes usaron alprostadil (prostaglandina E1), papaverina, alprostadil en combinación con papaverina y fentolamina solos para inducir una erección. En el estado normal, el sistema nervioso simpático mantiene el pene en un estado de impotencia o no erecto. Los agentes vasoactivos inyectados en el cuerpo cavernoso bloquean o superan la entrada simpática y estimulan la relajación de las trabéculas del músculo liso en los cuerpos eréctiles del pene. La subsiguiente afluencia repentina de sangre en los cuerpos cavernosos comprime las venas emisarias, que generalmente aseguran su salida del pene. La combinación del aumento del flujo arterial y el bloqueo del flujo venoso de los cuerpos cavernosos provocan una erección.

El único fármaco aprobado para inyección en los cuerpos cavernosos es el alprostadil, que solemos recetar en nuestro centro.

Técnica de administración de insulina. Los pacientes deben ser educados en este método de tratamiento. Bajo la supervisión de un diabetólogo, el paciente domina la técnica de inyectar insulina con una jeringa con aguja del número 26 en la parte lateral del cuerpo del pene, así como un fármaco vasoactivo en uno de los cuerpos cavernosos. Debido a la circulación cruzada, la droga inyectada en uno de los cuerpos cavernosos penetra hacia el lado opuesto; por lo tanto, se produce una erección completa a los pocos minutos de su introducción.

Agotamiento rápido. A pesar de la alta eficiencia del método, con un uso independiente prolongado, muchos pacientes desarrollan rápidamente agotamiento. Según un estudio, de 140 pacientes, solo el 20 % estaba satisfecho con el tratamiento a largo plazo y 112 (80 %) suspendieron las inyecciones. Los hombres con impotencia psicógena tenían las tasas de satisfacción más altas (42%). Su razón principal para cancelar fue la pérdida de interés.

Con un tratamiento a largo plazo, los pacientes con dislipoproteinemia necesitan un control constante.

Efectos secundarios de las inyecciones intrapene. El principal efecto secundario es el dolor en el pene, que se presenta en el 50% de los casos. El dolor es más común entre los hombres que suspendieron el tratamiento por su cuenta, pero no es el efecto secundario más desagradable. El priapismo, o erección prolongada de más de 6 horas, es una emergencia médica que requiere atención urológica inmediata para evacuar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos [9]. El tratamiento se lleva a cabo preferiblemente dentro de las 24 horas. Existe un esquema aceptado para la eliminación del priapismo causado por alprostadil.

Los nuevos métodos de tratamiento no invasivos merecen atención.

Forma alternativa de usar alprostadiol. Se ha estudiado el uso de alprostadil en forma de ovulo intrauretral con aplicador [10]. El estudio fue doble ciego, controlado con placebo e incluyó a 1511 hombres con diversas disfunciones eréctiles orgánicas; 996 (66%) respondieron al alprostadil intrauretral con una erección suficiente para tener relaciones sexuales. Posteriormente, se les administró aleatoriamente alprostadil o placebo.

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Las relaciones sexuales fueron más exitosas con alprostadil (65% versus 19%). Según se informa, 7 de cada 10 casos de uso de alprostadil terminan en relaciones sexuales exitosas. Los efectos sistémicos son variables y las complicaciones como el priapismo y la fibrosis del pene son menos comunes que con las inyecciones de alprostadil, pero ocasionalmente se observa irritación vaginal. La experiencia acumulada de este uso de alprostadil es aún demasiado pequeña.

Vasodilatadores locales. El uso de vasodilatadores tópicos no es innovador. En algunos casos, el trinitrato de glicerilo se usa con éxito [11,12]. Nueva es la combinación utilizada con éxito de tres vasodilatadores locales con diferentes mecanismos de acción (por ejemplo, aminofilina al 3%, dinitrato de isosorbida al 0,25% y mesilato de codergocrina al 0,05%), la pomada se aplica en la cabeza y el cuerpo del pene [13]. Un médico general puede probar la pomada de alprostadil y yohimbina si el paciente no tiene hipertensión.

La pérdida de tensión del pene tras la penetración vaginal (síndrome de robo pélvico y/o insuficiencia venosa) se supera con anillos constrictores en combinación con ungüento combinado de alprostadil.

Agentes orales para el tratamiento de la disfunción eréctil. Sidenafil. La erección depende de la relajación de las células del músculo liso de los cuerpos cavernosos provocada por el óxido nítrico y su segundo mensajero, el monofosfato de guanosina cíclico (cGMP).

Actualmente en desarrollo, el sildenafil es un fármaco oral que tiene un efecto inhibidor sobre la enzima fosfodiesterasa, que es la enzima principal en los cuerpos cavernosos humanos. El resultado de tomar este medicamento debería ser un aumento en la relajación de las células del músculo liso de los cuerpos cavernosos. Los estudios preliminares [14,15] indican una buena tolerabilidad del fármaco y su eficacia en la disfunción eréctil.

Literatura

1. Feldman HA, Goldstein, Hatzichristou DJ, et al. La impotencia y sus correlatos médicos y psicológicos: resultados del estudio de envejecimiento masculino de Massachusetts. J Urol 1994; 151:54.
2. Price DE Manejo de la potencia en la diabetes. BMJ 1993; 307:275.
3. NIH, Panel de desarrollo de consenso sobre impotencia, JAMA 1993; 280:83-92.
4. Goldstein I., Siroky MB, et al. Impotencia vasculogénica: papel de la prueba de robo pélvico. J. Urol. mil novecientos ochenta y dos; 1982:128-300.
5. Bhasin S. Tratamiento con andrógenos de hombres hipogonadales. J. Clin. Endocrinol. metab. 1992; 74:1221.
6. Herman JB, Brotman AW, Pollack MH, et al. Disfunción sexual inducida por fluoxetina. J. Clin. Psiquiatría 1990; 51:25.
7. Riley AJ, Goodman RE, Kellett JM, et al. Ensayo doble ciego de clorhidrato de yohimbina en la insuficiencia de la erección. J. Terapia Material Sexual 1989; 4:17.
8. Weiss JN, Badiani GH, Ravalli R., Brettschneider N. Motivos de la alta tasa de abandono con la terapia de autoinyección para la impotencia. En t. J.Impot. Res. 1994; 6:171.
9. Carson CC 3rd, Mino RD Priaprismo asociado al tratamiento con trazodona. J. Urol. 1988; 139:369.
10. Padma-Natham H., Hellstrom WJ, Kaiser FE, et al. Tratamiento de hombres con disfunción eréctil con alprostadil transuretral. N. ingl. J.Med. 1997; 336:1-7.
11. Class H., Baert L. Terapia de nitroglicerina transcutánea en el tratamiento de la impotencia. Urol. En t. 1989; 44:309-312.
12. Cavallini G. Minoxidil versus nitroglicerina: un ensayo controlado doble ciego prospectivo en la facilitación de la erección transcutánea para la impotencia orgánica. J. Urol. 1991; 146:50-53.
13. Gomaa, Shalaby M., Osman M., et al. Tratamiento tópico de la disfunción eréctil: ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo de crema que contiene aminofilina, dinitrato de isosorbida y mesilato de codergocrina. BMJ 1996; 312:1512-1515.
14. Boolell M., Allen M., Ballard S., et al. Sildenafil: un inhibidor de la fosfodiesterasa específico del GMP cíclico tipo 5 activo por vía oral para el tratamiento de la disfunción eréctil del pene. En t. J. de Inpotencia Investigación 1996; 8:47-52.
15. Boolell M., Gepi-Attee J., C., Gingell, Allen M. Sildenenfil, una nueva terapia oral eficaz para la disfunción eréctil masculina. BJ Urol. 1996; 78:257-261.

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