Cómo tratar la HPB grado 2

Posibilidades modernas de tratamiento farmacológico de la hiperplasia prostática benigna

Entre las enfermedades urológicas más frecuentes en pacientes de edad avanzada se encuentra la hiperplasia prostática benigna (HPB) [2].

Figura 1. Hiperplasia prostática benigna (muestra macroscópica)

Entre las enfermedades urológicas más frecuentes en pacientes de edad avanzada se encuentra la hiperplasia prostática benigna (HPB) [2]. Alrededor del 80% de los hombres mayores de 80 años padecen esta enfermedad. Otras estadísticas muestran que de todas las enfermedades que afectan a los hombres mayores de 50 años, la hiperplasia prostática benigna representa el 36% [1]. Esta información es tan conocida que el deterioro de la calidad de la micción a menudo se considera un fenómeno natural.

Clínicamente, esta enfermedad se manifiesta por varios síntomas asociados con la alteración del paso de la orina a través del tracto urinario inferior. Con obstrucción infravesical significativamente pronunciada, por regla general, recurren a la intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico de la HPB está indicado en el 30% de los pacientes de 50 a 80 años [4]. Sin embargo, en los últimos años, la terapia con medicamentos para la hiperplasia prostática benigna ha ganado una popularidad creciente. Esto, por un lado, se explica por el deseo bastante lógico del médico y del paciente de evitar la cirugía si es posible, por otro lado, por el desarrollo de ideas sobre la patogenia de los trastornos de la micción en la hiperplasia prostática benigna.

Hasta hace poco, la patogenia de los trastornos de la micción en la hiperplasia prostática benigna se consideraba desde los conceptos clásicos de obstrucción infravesical mecánica y el desarrollo de cambios estructurales y funcionales secundarios en el detrusor (compensación, descompensación). En las últimas dos décadas, se han obtenido datos fundamentalmente nuevos sobre la naturaleza del aumento de la resistencia intrauretral. Ya no se identificaba únicamente con la compresión mecánica del cuello de la vejiga y la uretra posterior. Se encontró un componente dinámico de la obstrucción, que consiste en un aumento del tono de las estructuras anatómicas indicadas debido a la actividad de los receptores a-adrenérgicos. También aparecieron otras interpretaciones sobre el origen de los síntomas irritativos. Se consideran una manifestación de vejiga inestable primaria y no están directamente asociados con la obstrucción [5].

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Los resultados de nuestro trabajo indican que en la HBP, los síntomas clínicos se desarrollan debido a un metabolismo energético insuficiente e hipoxia del detrusor en condiciones de resistencia uretral aumentada [3]. Esto se evidencia por:

  • disminución de la diferencia arteriovenosa en la tensión parcial de oxígeno y acidosis metabólica;
  • una disminución en la actividad de las enzimas en el tejido del detrusor involucradas en las principales reacciones de oxidación aeróbica;
  • aumento de la actividad de las enzimas glucolíticas y enzimas de la derivación de pentosas fosfato, lo que indica el predominio de la glucólisis en el detrusor;
  • deficiencia enzimática, incluido el metabolismo energético, debido al menos a la hipovitaminosis B6;
  • dinámica positiva significativa de las funciones principales de la vejiga bajo la influencia de la oxigenación hiperbárica.

Las causas de las alteraciones en el metabolismo energético y las funciones del detrusor son extremadamente diversas. En particular, tales trastornos pueden ser causados ​​por un aumento en la actividad del sistema nervioso simpático, trastornos de la circulación de órganos, beriberi (grupo B), enfermedades crónicas de los sistemas respiratorio y cardiovascular, el efecto de tomar una serie de medicamentos farmacológicos que deprimir la cadena respiratoria y, por supuesto, trastornos obstructivos de la urodinámica, etc. Es muy importante que los trastornos de naturaleza hipóxica en el tejido muscular liso también pueden tener un origen mitocondrial primario (trastornos primarios del metabolismo energético del detrusor [3].

Cabe señalar que en pacientes con BPH, ocurren dos procesos paralelos en el tracto urinario inferior: la formación de obstrucción uretral y una violación del metabolismo energético del detrusor (insuficiencia mitocondrial).

Tal presentación de la patogenia de los trastornos de la micción abre amplias oportunidades para la farmacoterapia. La contracción y relajación del detrusor se puede lograr con la ayuda de la terapia metabólica, una mejora directa en el suministro de oxígeno al detrusor, etc. Los trastornos más significativos de las funciones básicas de la vejiga siguen estando mediados por trastornos circulatorios. Y si el proceso es reversible, antes o después de la cirugía, es posible influir significativamente en el estado funcional de la vejiga con la ayuda de medicamentos vasoactivos, que incluyen principalmente bloqueadores a1.

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A la hora de determinar los criterios de selección de pacientes para el tratamiento médico de la HBP, utilizamos las recomendaciones del IV Comité Asesor Internacional sobre la HBP.

El presente estudio se basó en nuestras propias observaciones clínicas de 1724 pacientes (edad media 61,4 años) con BPH y tratados con varias opciones de tratamiento médico. Utilizamos fármacos de todos los grupos utilizados actualmente para el tratamiento de la HBP: bloqueadores alfa, bloqueadores de la 5-alfa reductasa, preparaciones a base de hierbas y sus combinaciones. Los esquemas de tratamiento y las características de los grupos de pacientes se dan en la Tabla. una.

Usamos alfuzosina, terazosina, doxazosina y tamsulosina del grupo de medicamentos más numeroso y popular en la actualidad para el tratamiento médico de la HPB: los bloqueadores alfa selectivos. El número total de pacientes tratados con bloqueadores alfa fue de 1408. Nosotros tomamos finasteride como un representante clásico de los bloqueadores de la 5-alfa reductasa. De las preparaciones a base de hierbas, usamos permixon y tadenan.

En cinco grupos con un total de 1305 personas, la terapia con bloqueadores alfa selectivos se llevó a cabo durante un largo período de tiempo de acuerdo con esquemas estándar y en dosis estándar. Los resultados del tratamiento se dan en la tabla. 2.

La mejora en la calidad de la micción fue notada por un promedio de 86,74% de los pacientes. La puntuación total de I-PSS disminuyó en un 38,68 % al final del primer año de tratamiento y en un 43,4 % al final del curso de la terapia. La puntuación de calidad de vida disminuyó en un 29,04 % y un 35,58 %, respectivamente. La tasa máxima de flujo de orina aumentó en un 45,25 % al final del primer año de tratamiento y se estabilizó en el nivel alcanzado. La cantidad de orina residual disminuyó en un promedio de 57,6%. El porcentaje de pacientes que abandonaron el estudio por un motivo u otro fue idéntico en todos los grupos y ascendió al 14,38%.

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Se debe hacer una mención especial a la tamsulosina (omnic, Yamanouchi), hasta ahora el único bloqueador adrenérgico α1A selectivo de la próstata en el mercado nacional. Este medicamento tiene una serie de propiedades que le permiten ser utilizado en diversas pruebas funcionales. En primer lugar, esta es la posibilidad de prescribir una dosis terapéutica única (0,4 mg una vez al día). Y la falta de un efecto pronunciado sobre la presión arterial y la actividad cardíaca elimina la necesidad de ajustar la dosis. Coincidimos con una serie de autores que consideran posible utilizar cursos cortos de terapia con tamsulosina como pruebas predictivas de la efectividad del tratamiento con bloqueadores a1, lo que puede ser decisivo a la hora de elegir uno u otro método de tratamiento médico de la HBP [4].

Algunos pacientes (grupo A5) probaron la posibilidad de resolver la retención urinaria aguda (RAA) tomando alfuzosina 5 mg dos veces al día. Esta terapia se administró a pacientes con AUR de nueva aparición y sin antecedentes de síntomas urinarios. Se logró un efecto positivo en 8 de 14 pacientes (57,1%) que recibieron drenaje vesical a corto plazo (tres días) con un catéter en paralelo con alfuzosina. Una sola dosis diaria de alfuzosina (10 mg) contribuyó a la restauración de la micción espontánea en solo uno de los cuatro pacientes que se sometieron a dicha terapia. Probablemente se deba a una hipotensión del detrusor, que se agrava en una situación de sobredistensión vesical prolongada en el contexto de retención urinaria.

Para estudiar la eficacia y seguridad de la terapia farmacológica combinada para la HBP con fármacos de diferentes grupos, así como para aclarar la viabilidad de la terapia, creamos tres grupos.

En el primer grupo (K1) Los pacientes recibieron Proscar 5 mg/día. en paralelo con la toma de terazosina 5-10 mg / día. Se llamó la atención sobre un aumento significativo en el flujo máximo de orina (+40%), característico del grupo de monoterapia con bloqueadores alfa, y una disminución gradual en el volumen de la glándula prostática (-20,4%) a lo largo del curso. de tratamiento (-32,3%), característico del grupo de monoterapia con finasterida. Obviamente, los cambios positivos en los parámetros de la micción en este grupo son consecuencia de los efectos de ambas drogas. Sin embargo, la tasa de deserción en este grupo fue extremadamente alta, del XNUMX%. Los pacientes mencionaron el costo inaceptablemente alto del tratamiento como la principal razón para suspender la terapia combinada para la HPB.

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En el segundo grupo (K2) Hicimos un intento de reducir el costo del tratamiento. El primer año de terapia se llevó a cabo de acuerdo con el mismo esquema que en el grupo K1. En 10 pacientes (83,3 %) que tuvieron una regresión significativa de los síntomas obstructivos (aumento del Qmax en más del 25 %), después de un año de terapia combinada, cancelamos la terazosina y continuamos con la monoterapia con finasterida. Al comparar la efectividad de la terapia en el primer y segundo grupo, llama la atención la identidad de los resultados durante el primer año de tratamiento. En los próximos dos años, el volumen de orina residual y el caudal máximo experimentan cambios positivos más notables en el grupo K1 que en el grupo K2 (-36,8% vs -24,7% y +40% vs +27,3%, respectivamente ). En general, al evaluar los resultados del tratamiento de los pacientes del grupo K2, se pueden observar cambios positivos pronunciados en la calidad de la micción a un costo de tratamiento más bajo en comparación con el grupo K1.

En el tercer grupoEl tratamiento de terapia combinada (K3) se realizó con finasterida 5 mg/día. en combinación con Permixon 160 mg dos veces al día. Dos años después del inicio del tratamiento, el 50% de los pacientes abandonaron el grupo, lo que provocó el rechazo de más terapia, el alto costo del tratamiento en ausencia de una rápida mejora en la calidad de la micción. Al comparar los datos obtenidos con los resultados en otros grupos, es obvio que la efectividad del tratamiento en el tercer grupo es significativamente menor.

Así, la efectividad de la terapia farmacológica en pacientes con HBP, sujeta a las indicaciones y contraindicaciones para su administración, la correcta elección del fármaco y el esquema de su administración, es alta y alcanza una media del 80,2%. Al mismo tiempo, la efectividad de la monoterapia con bloqueadores alfa es del 86,7%, con bloqueadores de la 5a-reductasa – 69,4%, preparaciones a base de hierbas – 69,3% y con terapia combinada – 95,45%. La terapia farmacológica combinada con bloqueadores alfa en combinación con bloqueadores de la 5a-reductasa es más eficaz que la monoterapia con estos fármacos. Para reducir el costo del tratamiento, es posible cambiar a la monoterapia con bloqueadores de la 5a-reductasa después de lograr una regresión pronunciada de los síntomas obstructivos. La terapia farmacológica con bloqueadores alfa es un método eficaz de tratamiento conservador de la retención urinaria aguda. La terapia debe llevarse a cabo en el contexto del drenaje a corto plazo (tres días) de la vejiga con un catéter uretral.

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Literatura

1. Gorilovsky L. M. Epidemiología y factores de riesgo para el desarrollo de hiperplasia prostática benigna. En el libro: Hiperplasia prostática benigna / Ed. N. A. Lopatkina. M., 1997, pág. 10-18.
2. Lopatkin N. A., Perepanova T. S. Experiencia clínica en el tratamiento de pacientes con hiperplasia prostática benigna con alfuzosina bloqueadora α1 // Urol. y Nephrol., 1997, No. 5, p. 14-17.
3. Loran O. B., Vishnevsky E. L., Vishnevsky A. E. Tratamiento de trastornos de la micción en pacientes con hiperplasia prostática benigna con bloqueadores alfa. Monografía. M, 1998.
4. Sivkov A. V. Tratamiento farmacológico de la hiperplasia prostática benigna. En el libro: Hiperplasia prostática benigna / Ed. N. A. Lopatkina. M., 1997, pág. 67-83.
5. McConnell JD Crecimiento prostático: nuevos conocimientos sobre la regulación hormonal // Br. J. Urol. 1995. Vol. 76. (suplemento 1). pág. 5-10.

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