Descripción general de los medicamentos modernos para la prostatitis.

Enfoques modernos para el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica.

La prostatitis crónica (PC) es una de las enfermedades urológicas más comunes. Según N. A. Lopatkin (1998), en Rusia, la PC representa hasta el 35% de todas las visitas al médico sobre

La prostatitis crónica (PC) es una de las enfermedades urológicas más comunes. Según N. A. Lopatkin (1998), en Rusia, la PC representa hasta el 35% de todas las visitas al médico por problemas urológicos entre hombres de 20 a 50 años. Para obtener datos sobre la frecuencia de aparición de síntomas de prostatitis con una evaluación de la prevalencia de disuria, malestar en el perineo y en el pene, se realizó un estudio epidemiológico internacional (Inglaterra, Francia, Holanda, Corea) Urepik. Un análisis basado en la escala de síntomas de Nickel y Sorensen (1996) reveló signos de prostatitis en 4800 hombres de 40 a 79 años. El 35 % de los hombres ha experimentado al menos uno de los síntomas de la prostatitis en el último año, y para el 8 % de los hombres esto fue al menos un inconveniente [1].

La prostatitis bacteriana crónica (ERC) representa del 5 al 15% de los casos [6]. Los agentes etiológicos más comunes, según la mayoría de los investigadores, de la ERC son las bacterias gramnegativas de la familia Enterobacteriaceaecomo Escherichia coli, que se encuentran en el 65-80% de las infecciones. Diferentes tipos Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter se detectan en el 10-15% de los pacientes. La mayoría de los investigadores creen que la proporción de bacterias grampositivas como Enterococcus faecalisrepresenta del 5 al 10% de los casos de infecciones de próstata confirmadas [5].

Actualmente, se está discutiendo el papel de las bacterias grampositivas: estafilococos y estreptococos coagulasa negativos en el desarrollo de la ERC [5, 6, 7]. Según nuestros datos (E. B. Mazo et al., 2003, 2004) [1], basados ​​en los resultados de un estudio microbiológico, que se llevó a cabo en forma de prueba de Meares-Stamey de cuatro vasos en 70 pacientes con ERC desde 2002, a saber, los estafilococos coagulasa negativos juegan un papel principal (66%) en términos de etiología de la ERC. Mientras tanto, los patógenos Gram-negativos representan el 19% de los casos de ERC y el 15% son pacientes con Enterococcus faecalis. M. F. Trapeznikova y otros (2004) tienen datos similares. Al mismo tiempo, se reveló el papel principal de los cocos grampositivos en la etiología de la ERC: en los últimos 662 años, la prevalencia de estafilococos coagulasa negativos fue del 264 % [13]. Al mismo tiempo, la proporción de bacilos gramnegativos, los agentes causales “generalmente reconocidos” de la ERC, ha disminuido constantemente durante los últimos 3 años (del 87,5 al 3%). S. N. Kalinina, V. P. Aleksandrov, O. L. Tiktinsky (7) en el examen de 13,3 pacientes con ERC también revelaron el predominio (4,2%) de la flora grampositiva. La infección de la próstata puede deberse a la colonización bacteriana de la uretra. La flora normal de la uretra en los hombres consiste principalmente en difteroides y cocos grampositivos. La actividad sexual puede promover la colonización de la uretra por uropatógenos potenciales. Blacklock (2003) y Stamey (174) notaron que las secreciones prostáticas en algunos hombres con CKD contenían los mismos uropatógenos que estaban presentes en la flora vaginal de sus parejas sexuales. La colonización bacteriana también puede causar que las bacterias persistan en la próstata. El sello distintivo de esta afección es la persistencia de bacterias dentro de la próstata a pesar del tratamiento con antibióticos, que se asocia con inflamación crónica y una tendencia a exacerbar la infección del tracto urinario por el mismo patógeno.

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Los factores predisponentes para el desarrollo de la ERC incluyen: reflujo uretroprostático; fimosis; coito anal-genital sin protección; infecciones del tracto urinario; epididimitis aguda; catéteres uretrales permanentes y cirugía transuretral en hombres con orina infectada sin tratamiento antimicrobiano previo [1]. En pacientes con PC, se puede detectar una violación de la función secretora de la próstata, caracterizada por un cambio en la composición del secreto, es decir, una disminución en los niveles de fructosa, ácido cítrico, fosfatasa ácida, zinc, magnesio y calcio. cationes; factor antibacteriano prostático que contiene zinc. Al mismo tiempo, aumentan indicadores como el pH, la proporción de isoenzimas de lactato deshidrogenasa-5 a lactato deshidrogenasa-1, proteínas inflamatorias: ceruloplasmina y componente C3 del complemento. Estos cambios en la función secretora de la próstata también provocan un efecto adverso sobre la naturaleza antibacteriana de la secreción de la próstata. La reducción de la acción del factor antibacteriano de próstata puede reducir la actividad antibacteriana innata del secreto, mientras que el pH alcalino puede impedir la difusión en el tejido y en el secreto de la próstata de los principales antimicrobianos.

Los síntomas de la parálisis cerebral son dolor pélvico, trastornos de la micción y de la eyaculación (ver Tabla 1).

Tabla 1 Síntomas de la prostatitis crónica
Localización del dolor en la región pélvica. Trastorno de la micción Trastorno de la eyaculación
En el perineo En el pene En los testículos En la región inguinal Por encima del útero En el recto En el sacro Micción frecuente Vaciado incompleto de la vejiga Chorro de orina débil o interrumpido Dolor o aumento del dolor al orinar Dolor durante o después de la eyaculación Hemospermia

El lugar principal en el diagnóstico de laboratorio de la ERC pertenece al estudio microbiológico, una prueba de localización de cuatro vasos, propuesta en 1968 por Meares y Stamey [8]. Consiste en obtener, tras un minucioso aseo de los genitales externos (para evitar la contaminación por bacterias superficiales), la primera (10 ml) y la segunda (media) porción de orina para examen bacteriológico, masaje de la glándula prostática (PJ) con secreción para microscopía y siembra, y también la tercera porción de orina (después de tomar el secreto) para siembra (Fig. 1). Los cultivos cuantitativos de la primera y segunda porción de orina revelan bacterias en la uretra y la vejiga, mientras que los cultivos de secreción prostática y una porción de orina después de tomar el secreto (la tercera porción de orina) revelan la flora de la próstata. La ERC se caracteriza por una reacción inflamatoria en secreto (se detectan más de 10 leucocitos por microscopía en el campo de visión a gran aumento). Después de la incubación de los cultivos, se cuenta el número de unidades formadoras de colonias (UFC).

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Figura 1 Prueba de localización de XNUMX copas de Meares-Stamey

Realizamos la confirmación bacteriológica de la ERC con base en al menos uno de los siguientes criterios propuestos por KG Naber (2003):

  • la tercera porción de orina o una muestra de secreción prostática contiene bacterias de una cepa en un título de 103 CFU/ml o más, siempre que la segunda porción de orina sea estéril;
  • la tercera muestra de orina o muestra de secreción prostática contiene diez veces el recuento de bacterias (UFC/mL) de la segunda muestra de orina;
  • la tercera muestra de orina o muestra de secreción prostática contiene más de 103 ufc/ml de bacterias uropatógenas verdaderas, a diferencia de otras bacterias en la segunda muestra de orina.

Típico para la ERC, el contenido de patógenos en las muestras es aproximadamente el siguiente:

la primera porción de orina < 10 3 CFU / ml;
la segunda porción de orina < 10 3 UFC/ml;
secreción prostática ≥ 10 4 UFC/ml;
la tercera porción de orina ≥ 10 3 UFC/ml.

El cumplimiento estricto de las reglas de diagnóstico microbiológico y los criterios anteriores para interpretar los resultados de la prueba de localización de Meares-Stamey en una gran cantidad de observaciones permitirá determinar con mayor precisión la frecuencia de aparición de los verdaderos patógenos de la ERC.

Terapia antimicrobiana. Después de identificar el agente etiológico y determinar la resistencia antibiótica, se hace necesario prescribir terapia antimicrobiana a un paciente con ERC. Los factores que influyen en la elección de un fármaco antimicrobiano para el tratamiento de la ERC incluyen: la sensibilidad de un microorganismo identificado a un antibiótico, su capacidad para penetrar la barrera hematoprostática en concentración suficiente y acumularse en el tejido prostático y la secreción, el semen, así como la capacidad del fármaco para superar la membrana extracelular de polisacáridos formada por microcolonias bacterianas y buena tolerancia oral a largo plazo. El fármaco antibacteriano ideal para el tratamiento de la ERC debe ser liposoluble, ligeramente alcalino, con un coeficiente de disociación que contribuya a la máxima concentración del fármaco en la próstata [2]. Hoy en día, los agentes antimicrobianos del grupo de las fluoroquinolonas cumplen los requisitos anteriores y son los fármacos de elección para el tratamiento de la ERC. Una característica de la acción antibacteriana de las fluoroquinolonas es la presencia de dos dianas de acción en la célula bacteriana, que son enzimas (topoisomerasas tipo II) responsables de los cambios en la configuración espacial del ADN bacteriano: la ADN girasa y la topoisomerasa IV. La ADN girasa superenrolla el ADN bacteriano, mientras que la topoisomerasa IV separa los cromosomas hijos durante la replicación. El punto clave en la acción de las fluoroquinolonas es la formación de un complejo de tres componentes (ADN bacteriano-enzima-fluoroquinolona). Este complejo impide la replicación del ADN bacteriano. Debido al hecho de que las topoisomerasas tienen actividad de escisión, se produce la destrucción de la molécula de ADN (S. V. Sidorenko, 2002).

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Figura 2. Clasificación de las fluoroquinolonas (según KG Naber, 1998)

En la actualidad, se han introducido en la práctica de la salud pública nuevos preparados antimicrobianos del grupo de las fluoroquinolonas de III y IV generaciones, que son activos tanto contra bacterias gramnegativas como grampositivas, así como contra microorganismos intracelulares atípicos, y además tienen la capacidad para actuar sobre bacterias en películas biológicas (ver Fig. 2). La actividad antimicrobiana in vitro de las fluoroquinolonas de tercera generación – esparfloxacina y levofloxacina, así como de la fluoroquinolona de cuarta generación – moxifloxacina se muestra claramente en la Tabla 2.

Tabla 2 Actividad antimicrobiana in vitro de esparfloxacina, levofloxacina y moxifloxacina (MIC90, μg/mL) [4]
organismos esparfloxacina Левофлоксацин moxifloxacino
Acinetobacter spp. 0,25 16 0,5
citrobacter freundii 0,25 0,5 0,5
Enterobacter cloacae 0,5 0,5 0,5
Escherichia coli 0,12 0,12 0,5
Klebsiella pneumoniae 0,25 0,25 0,5
Proteus mirabilis 0,5 0,25 0,12
Pseudomonas aeruginosa 8 4 16
Staphylococcus epidermidis 1 1 2
Staphylococcus saprophyticus 0,25 0,5
Enterococcus faecalis 2 16 4

En 2004, comparamos la sensibilidad de 25 cepas diferentes de estafilococos coagulasa negativos, las más comunes según nuestros datos (E. B. Mazo et al., 2003, 2004), agentes etiológicos de la ERC, a levofloxacino, esparfloxacino y moxifloxacino. El examen bacteriológico se realizó por el método clásico: la orina y la secreción prostática se cultivaron en medios nutritivos con el aislamiento de un cultivo puro y la identificación de las cepas aisladas mediante un analizador microbiológico semiautomático Sceptor (Becton Dickinson, EE. UU.). La sensibilidad de los microorganismos aislados a levofloxacino, esparfloxacino y moxifloxacino se determinó por el método de difusión en disco en medio Muller-Hinton. Los resultados fueron evaluados por los diámetros de las zonas de inhibición del crecimiento. En total, se estudiaron 25 cepas de estafilococos coagulasa negativos (21 – Staphylococcus haemolyticus, 3 – Staphylococcus epidermidis, 1 – Staphylococcus warnerii), aisladas en un título diagnóstico de la secreción de la próstata y la orina en pacientes con ERC utilizando un cuatro- Prueba de vidrio de Meares-Stamey. Nuestro análisis de la sensibilidad de los estafilococos coagulasa negativos a las fluoroquinolonas de las generaciones III y IV mostró la mayor sensibilidad de estas bacterias a la moxifloxacina, en 24 (96%) cepas. 21 (84%) cepas de estafilococos coagulasa negativos fueron sensibles a levofloxacino y 20 (80%) a esparfloxacino. Cinco cepas resistentes a la esparfloxacina fueron aisladas por nosotros en pacientes después de una terapia antimicrobiana a largo plazo con este fármaco. También se aisló una cepa de estafilococo hemolítico resistente a todas las fluoroquinolonas de III y IV generaciones en un paciente que había tomado previamente moxifloxacino durante 6 semanas. El estudio demostró la alta sensibilidad de los estafilococos coagulasa negativos aislados de pacientes con ERC a las fluoroquinolonas de tercera y cuarta generación. La sensibilidad de las bacterias estudiadas a moxifloxacino fue la más alta, mientras que a levofloxacino y esparfloxacino fue casi igualmente menor. Por lo tanto, la terapia antimicrobiana a largo plazo con moxifloxacino puede conducir a la selección de cepas resistentes y al desarrollo de resistencia cruzada a las fluoroquinolonas de tercera y cuarta generación.

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Hasta la fecha, se ha realizado un número limitado de estudios clínicos sobre el uso de fluoroquinolonas en el tratamiento de la ERC. Los resultados de dichos estudios, con un período de seguimiento de al menos 6 meses, se presentan en Tabla 3.

Como puede verse en los datos que se muestran en la Tabla 3, a pesar de las diferencias significativas en el número de pacientes que participaron en los estudios, se observó erradicación bacteriana con diferentes duraciones de la terapia con fluoroquinolonas en más del 60 % de los pacientes. La realización de tales estudios en el futuro, de conformidad con los estándares de diagnóstico microbiológico, permitirá desarrollar un enfoque unificado para la terapia antimicrobiana racional para la ERC.

De acuerdo con las recomendaciones actuales de la Asociación Europea de Urología para el tratamiento de infecciones del tracto urinario e infecciones del sistema reproductivo en hombres, adoptadas en 2001, la duración de la terapia antimicrobiana para la ERC con fluoroquinolonas o trimetoprima debe ser de 2 semanas (después de establecer una diagnóstico preliminar). Después de un nuevo examen del paciente, se recomienda continuar la terapia antimicrobiana durante un total de 4 a 6 semanas solo si el estudio microbiológico de la secreción de próstata realizado antes del inicio del tratamiento es positivo, o si la condición del paciente mejoró después de tomar antimicrobianos. drogas [2].

Los antimicrobianos utilizados para tratar la ERC y cómo se utilizan se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4 Métodos de uso de antimicrobianos para el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica
grupo de drogas Preparativos Método de aplicación
Fluoroquinolonas Ciprofloxacina (siflox, tsiprolet, tsifran) 500 mg 2 veces al día
Ofloxacina (Geoflox, Zanocin, Ofloxin 200) 400 mg 2 veces al día
Lomefloxacina (xenaquin, lomflox, maxaquin) 400 mg 1 vez al día
Levofloxacina (tavanic) 500 mg 1 vez al día
Esparfloxacina (sparflo) Primera dosis 400 mg, luego 200 mg 1 vez al día
Moxifloxacina (Avelox) 400 mg 1 vez al día
trimetoprima/sulfametoxazol Cotrimoxazol (bicotrim, biseptol) 960 mg 2 veces al día
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Cabe señalar que los pacientes con ERC deben tomar un antibiótico de fluoroquinolona durante un período prolongado (4 a 6 semanas) para prevenir la recurrencia de la infección del tracto urinario inferior. En los casos de prostatitis recurrente o refractaria se puede utilizar la terapia antibiótica a largo plazo a dosis bajas profilácticas o la terapia antimicrobiana supresora.

Literatura
  1. Mazo EB Prostatitis infecciosa crónica// Actas del Pleno de la Junta de la Sociedad Rusa de Urología. – Sarátov, 2004. – S. 267-289.
  2. Mazo E. B., Popov S. V., Karabak V. I. Terapia antimicrobiana de la prostatitis bacteriana crónica// Russian Medical Journal. – 2004. – T. 12. – N.° 12. – S. 737–740.
  3. Trapeznikova M.F., Savitskaya K.I., Nesterova M.V. Seguimiento de los agentes causantes de la prostatitis bacteriana crónica// Actas del Pleno de la Junta de la Sociedad Rusa de Urología. – Sarátov, 2004. – S. 366.
  4. Zhanel GG, Ennis K. et al. Una revisión crítica de las fluoroquinolonas: enfoque en las infecciones del tracto respiratorio. drogas 2002; 62(1): 13–59.
  5. Naber KG Tratamiento antimicrobiano de la prostatitis bacteriana. EUR Urol. Suplemento 2003; 2:23–25.
  6. Krieger JN, Egan KJ Evaluación integral y tratamiento de 75 hombres derivados a la clínica de prostatitis crónica. Urología, 1991; 38:11–19.
  7. Bergman B. Sobre la relevancia de las bacterias grampositivas en la prostatitis. Infección 1994; 22 (Suplemento): 22.
  8. Meares EM, Stamey TA Invest. Urol 1968; 5; 492.

SV Popov
A. K. Chepurov, doctor en ciencias medicas, profesor
VI Karabak, candidato de ciencias médicas
RSMU, Moscú

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