Diagnóstico y tratamiento de la hernia escrotal

Hernia inguinal – protrusión de los órganos abdominales más allá de su ubicación anatómica a través del canal inguinal. Las manifestaciones de una hernia inguinal son hinchazón en la ingle, dolor, molestias al caminar. El diagnóstico de una hernia inguinal incluye un examen por un cirujano, herniografía, irrigoscopia; Ultrasonido de la cavidad abdominal, canales inguinales y escroto, vejiga; cistoscopia y cistografía. El tratamiento de una hernia inguinal se realiza quirúrgicamente con la ayuda de la reparación de la hernia (hernioplastia).

ICD-10

Hernia inguinalResonancia magnética de la pelvis. Hernia inguinal del lado derecho que contiene tejido graso

Visión de conjunto

Las hernias inguinales se encuentran en gastroenterología operatoria con más frecuencia que otros tipos de hernias abdominales, y representan un total del 75-80% de ellas. En los hombres, las hernias inguinales ocurren con más frecuencia que en las mujeres (en una proporción de 6:1), lo que se explica por las diferencias en la anatomía del canal inguinal en personas de diferentes sexos. El canal inguinal está formado por el ligamento inguinal (desde abajo), los músculos transverso y oblicuo interno (desde arriba) y los tejidos conectivos (adentro). El canal inguinal en los hombres es más corto y ancho, además, está menos fortalecido por el tejido muscular y las capas de tendones que en las mujeres. Las hernias inguinales pueden formarse incluso en la infancia.

Hernia inguinal

Causas de las hernias inguinales

Según la etiología, las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas. Las hernias inguinales congénitas se forman cuando un testículo (en niños) o un ovario (en niñas) desciende de la cavidad abdominal hacia el escroto o la pelvis. Si el peritoneo vaginal no está cerrado, los órganos internos también pueden desplazarse fuera de la cavidad abdominal después de las gónadas.

Las hernias inguinales adquiridas aparecen con debilidad de las capas músculo-tendinosas de la pared abdominal en la región del canal inguinal. Los factores que predisponen al desarrollo de una hernia inguinal son la destrucción del tejido conjuntivo relacionada con la edad; inferioridad muscular por enfermedades sistémicas; un aumento de la presión intraabdominal con tos crónica, obesidad, estreñimiento, embarazo, levantamiento de pesas frecuente, etc. Todo esto conduce gradualmente a la formación de un defecto: un anillo herniario en el canal inguinal y la formación de una hernia inguinal.

Con menos frecuencia, las hernias inguinales adquiridas se desarrollan como resultado de operaciones en la cavidad abdominal: resección del estómago y el duodeno, extirpación de la vesícula biliar, anexectomía, histerectomía, cirugía de apendicitis, etc.

Clasificación

Según las características anatómicas, se distinguen las hernias inguinales oblicuas, directas y combinadas. Las hernias inguinales indirectas pueden ser congénitas o adquiridas. En este caso, los elementos del contenido herniario ingresan al canal inguinal a través del anillo inguinal interno y se ubican a lo largo del canal inguinal entre las estructuras anatómicas del cordón espermático. Entre las formas de hernia inguinal oblicua, se distingue una hernia de canal (la parte inferior del saco herniario se encuentra al nivel de la abertura externa del canal inguinal), funicular (la parte inferior del saco herniario se encuentra en el canal inguinal en diferentes niveles del cordón espermático), hernia inguinal-escrotal (la parte inferior del saco herniario desciende hacia el escroto, lo que lleva a su aumento).

Las hernias inguinales directas siempre son de naturaleza adquirida y se caracterizan por una protrusión del peritoneo hacia el canal inguinal directamente a través del espacio inguinal, fuera del cordón espermático. Las hernias inguinales combinadas son formaciones complejas que consisten en varios sacos herniarios que no se comunican entre sí y salen por diferentes aberturas herniarias. Con esta opción pueden existir varias hernias inguinales directas u oblicuas, así como su combinación.

También distinguen entre las hernias inguinales reducibles, que pueden aparecer y desaparecer, y las irreductibles, cuya autoeliminación es imposible debido a la adhesión del saco herniario con el contenido herniario. Hablan de una hernia inguinal deslizante si el saco herniario está formado no solo por el peritoneo parietal, sino también por su lámina visceral que cubre el órgano deslizante. La composición de una hernia inguinal deslizante puede incluir la pared de la vejiga, el ciego, los ovarios, las trompas, el útero, etc.

Si una hernia inguinal recurre después de la cirugía, se considera recurrente. En este caso, pueden ocurrir hernias inguinales repetidamente recurrentes debido a la elección incorrecta del método de hernioplastia o errores técnicos de la operación. Según el curso clínico, se distinguen las hernias inguinales complicadas y no complicadas.

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Síntomas de una hernia inguinal

La clínica de hernia inguinal puede desarrollarse gradualmente o de repente, de forma aguda. Por lo general, el primer signo es la aparición de una protuberancia similar a un tumor en la ingle. La hinchazón puede variar en tamaño, aumentando durante el ejercicio, pujando, tosiendo y disminuyendo o desapareciendo al acostarse. Una formación similar a un tumor causa dolores sordos constantes o periódicos de intensidad variable con localización en la parte inferior del abdomen o la ingle, que se irradian a la región lumbosacra.

Las hernias inguinales grandes crean molestias al caminar, actividad física. Si el ciego ingresa al saco herniario, a menudo aparecen flatulencia, estreñimiento y dolor en el intestino. Con las hernias deslizantes de la vejiga, se observan trastornos disúricos: aumento de la micción, calambres en la uretra, dolor por encima del pubis, en pacientes de edad avanzada: retención urinaria. En el caso del desarrollo de apendicitis aguda: inflamación del apéndice, que forma parte del contenido de la hernia, aparece dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos, fiebre y taquicardia.

Con una hernia inguinal-escrotal, el lado correspondiente del escroto aumenta notablemente de tamaño. En las mujeres, cuando ingresan al saco herniario del ovario y la trompa de Falopio, se desarrollan los fenómenos de algomenorrea.

Complicaciones

Con una compresión repentina del saco herniario con contenido herniario en el orificio inguinal, se desarrolla una hernia encarcelada. Cuando se infringe, la hernia inguinal se vuelve tensa e irreductible, aparecen náuseas y vómitos, el dolor en la ingle aumenta rápidamente y se desarrolla flatulencia. Las complicaciones más comunes de la hernia inguinal estrangulada son coprostasis, orquitis isquémica, inflamación y necrosis del intestino u otros elementos del contenido herniario.

diagnósticos

La primera etapa en el diagnóstico de una hernia inguinal es un examen por parte de un cirujano, que incluye el estudio de las quejas, el examen y la palpación de la región inguinal. Al mismo tiempo, se evalúan el tamaño y la forma de la protuberancia en las posiciones vertical y horizontal del paciente, la reducibilidad de la hernia inguinal.

Para determinar las estructuras que forman el contenido del saco herniario recurren a la realización de una herniografía, ecografía de la cavidad abdominal, ecografía del escroto, ecografía de la pelvis menor en mujeres. Con las hernias deslizantes, se pueden requerir irrigoscopia, cistografía, cistoscopia, ultrasonido de la vejiga y otros estudios.

Resonancia magnética de la pelvis. Hernia inguinal del lado derecho que contiene tejido graso

El diagnóstico diferencial de la hernia inguinal se realiza con hernia femoral, hidrocele, venas varicosas del cordón espermático (varicocele), linfadenitis.

Tratamiento de la hernia inguinal

El tratamiento de las hernias inguinales incluye la extirpación quirúrgica y el fortalecimiento del defecto en la pared abdominal. El cierre del defecto de la hernia y la restauración de la integridad de la pared abdominal se pueden realizar utilizando tejidos locales: aponeurosis (hernioplastia de hernia inguinal con tejidos propios) o prótesis sintéticas (hernioplastia con la instalación de una prótesis de malla).

Hoy en día, los métodos de plastia sin estiramiento con el uso de un injerto de malla se utilizan cada vez más en cirugía. Al mismo tiempo, el orificio herniario se fortalece desde el interior con una malla especial de polipropileno, que luego sirve como marco para la germinación del tejido conectivo y evita la salida de órganos internos. La hernioplastia sin tensión reduce la probabilidad de hernia inguinal recurrente. La operación se puede realizar de forma ambulatoria utilizando un bloque en la ingle.

Pronóstico y prevención

En el período remoto, es posible la recurrencia de una hernia inguinal. Especialmente a menudo se desarrollan recaídas después de la hernioplastia a tensión. En otros casos, el pronóstico de capacidad laboral y calidad de vida es favorable.

Las tareas de prevención de la hernia inguinal incluyen fortalecer los músculos de la pared abdominal, combatir el estreñimiento, dejar de fumar que provoca tos, controlar el peso y usar un vendaje durante el embarazo.

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Hernia inguinal – síntomas y tratamiento

¿Qué es una hernia inguinal? Analizaremos las causas de la aparición, el diagnóstico y los métodos de tratamiento en el artículo del Dr. Svechkar I. Yu., un cirujano con una experiencia de 15 años.

El artículo del Dr. Svechkar I. Yu. fue elaborado por la editora literaria Elena Berezhnaya, el editor científico Sergey Fedosov

Svechkar Igor Yurievich, cirujano - Krasnodar

Definición de enfermedad. Causas de la enfermedad

Hernia inguinal – esta es una condición patológica en la que a través del “punto débil” de la parte inferior de la pared abdominal, o más bien, la región inguinal, hay una salida, o protuberancia, de los órganos abdominales. El punto débil en este caso es el canal inguinal. Está presente en todas las personas, en los hombres pasa el cordón espermático, en las mujeres, el ligamento redondo del útero.

canal inguinal

Normalmente, este canal no se expande y pasa solo por las formaciones anteriores. A veces se expande y luego se forma un canal herniario adicional. La formación de una hernia se ve facilitada por enfermedades o situaciones acompañadas de un aumento de la presión intraabdominal (esfuerzos físicos intensos, especialmente cuando son de naturaleza “explosiva”, por ejemplo, empujar una barra en levantadores de pesas, un aumento significativo en el peso corporal , estreñimiento, acumulación de líquido, grandes tumores de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal, a veces – embarazo). [3]

La llamada “debilidad del tejido conectivo” puede desempeñar un cierto papel: una violación determinada genéticamente o adquirida durante la vida del equilibrio natural de los componentes del músculo y el tejido conectivo, lo que lleva a una disminución en su tono y un aumento. en extensibilidad. Contrariamente a la creencia popular, las lesiones (caídas, golpes en la ingle) casi nunca conducen a una hernia.

En diferentes grupos de edad, la incidencia de la enfermedad es diferente. Si hablamos de edad temprana, entonces en los niños, las hernias inguinales ocurren casi exclusivamente en los niños, son de naturaleza congénita debido a la fusión incompleta de las membranas testiculares embrionarias y aparecen en los primeros años de vida. En las niñas, las hernias inguinales son extremadamente raras. A una edad joven y madura, una hernia inguinal es la suerte de los hombres que se dedican al trabajo físico. Más cerca de la vejez, debido a una disminución en el tono de los músculos y el tejido conectivo, las hernias inguinales son más comunes y nuevamente en los hombres, [3] [8] en las mujeres, rara vez.

Si experimenta síntomas similares, consulte a su médico. No se automedique, ¡es peligroso para su salud!

Síntomas de una hernia inguinal

Hay pocos síntomas clínicos de una hernia inguinal, pero son bastante brillantes y, en la mayoría de los casos, una persona los reconoce fácilmente incluso sin educación médica:

1. Protuberancia en la ingle – este es el síntoma principal y más notable, que con mayor frecuencia es detectado por el propio paciente. La protuberancia puede ser de diferentes tamaños y formas, ubicada más cerca de la línea media del abdomen o más cerca del pliegue inguinal. Puede descender al escroto y aumentar significativamente su volumen y deformarse; en tales casos, es necesario diferenciar esta condición con hidrocele.

Abultamiento en la ingle

2. Dolor. Este es un síntoma que ocurre lejos de siempre, en menos de la mitad de los casos. Se localiza en el área del punto más estrecho del canal de la hernia y, con mayor frecuencia, indica un aumento en el tamaño de la hernia y la compresión periódica del contenido de la hernia en este lugar, lo que es una señal alarmante. Es necesario realizar la operación en caso de un aumento gradual del dolor sin largas demoras. Además, el síndrome de dolor puede aparecer cuando el saco herniario es comprimido por los troncos nerviosos que pasan en esta área: el nervio ilioinguinal y sus ramas.

3. Molestias en la ingle. Se observa con más frecuencia que el dolor, tiene el mismo origen, pero es menos pronunciado.

4. Violación de la micción. (dificultad, dolor, sensación de vaciado incompleto de la vejiga). Ocurre en los casos en que parte de la vejiga es contenido herniario en el caso de la llamada hernia inguinal deslizante, se produce su flexión parcial, disfunción y vaciamiento. Prácticamente no hay casos de retención urinaria completa aguda en el contexto de una hernia.

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5. Violación de la función intestinal. La presencia de una parte del intestino delgado o grueso en una hernia puede provocar su deformación y la interrupción del paso del contenido, lo que se manifiesta con estreñimiento, distensión abdominal, dificultad para evacuar heces y gases, y dolor en diferentes partes del intestino. abdomen. La manifestación extrema de este síntoma es el desarrollo de obstrucción intestinal aguda, que requiere atención quirúrgica urgente.

6. Disfunción de la fertilidad en los hombres. Varios estudios científicos realizados en los últimos años han demostrado la conexión de la hernia inguinal con la espermatogénesis alterada, una disminución de la actividad y la fertilidad de los espermatozoides. Esto se debe tanto al impacto mecánico como a la violación del régimen de temperatura adecuado en la zona de espermatogénesis. En este caso, una cirugía de reparación de hernia inguinal puede ayudar a eliminar este importante problema médico y social.

Patogenia de la hernia inguinal

¿Cómo se forma una hernia inguinal oblicua? Con un aumento de la presión intraabdominal (actividad física intensa, tos, estreñimiento, etc.), las fibras musculares y tendinosas del anillo interno del canal inguinal se estiran y deforman (desde el interior, desde el lado de la cavidad abdominal). ). Este anillo expandido es penetrado por el peritoneo, una membrana delgada y duradera que recubre la cavidad abdominal desde el interior. Dado que el anillo inguinal interno es el componente más fuerte y más resistente a la tensión del canal inguinal, la expansión adicional de las partes subyacentes del canal inguinal es mucho más fácil y rápida. A medida que esto es presionado por la presión intraabdominal, el peritoneo penetra más y más a lo largo del canal inguinal en expansión, formando un saco peritoneal herniario.

La estructura de la hernia inguinal.

El curso y la ubicación del saco herniario difieren según el tipo de hernia. En el saco herniario, especialmente cuando es grande, pueden salir varios órganos y tejidos de la cavidad abdominal: parte del epiplón mayor, intestino grueso y delgado, apéndice, apéndices uterinos, vejiga.

El saco herniario puede crecer durante mucho tiempo y alcanzar un tamaño considerable. Se describen casos de hernias inguinales-escrotales gigantes de hasta 10 litros de volumen, que contienen la mayor parte de los órganos abdominales que migraron allí.

Clasificación y etapas de desarrollo de la hernia inguinal.

Cualquier hernia inguinal debe repararse en el quirófano. En principio, todas las hernias inguinales, según las características del paso del canal herniario, se dividen en:

1. Oblicuo – salen por la fosa inguinal lateral interna, pasan por el canal inguinal y su anillo interior, en los hombres pueden descender más abajo en el escroto. Los hombres son más a menudo unilaterales. En las mujeres, casi siempre se observan hernias inguinales oblicuas. Más a menudo conducen a la infracción que las hernias directas.

2. recto – salida a través de la fosa inguinal medial interna, no pase por todo el canal inguinal, pero al debilitar su pared posterior, salga a los tejidos subcutáneos de la región suprapúbica. Más a menudo son bilaterales y en hombres. Las mujeres son extremadamente raras. Menos propensa a la infracción que la forma oblicua.

También hay hernias deslizantes: esta es una hernia en la que, por así decirlo, se desliza una parte de un órgano abdominal cercano anatómicamente ubicado y fijo, por ejemplo, la vejiga o la unión rectosigmoidea del colon.

Tipos de hernia inguinal

Complicaciones de la hernia inguinal

La complicación única, pero extremadamente formidable, de una hernia inguinal es su infracción. Esto sucede cuando, en algún momento, el contenido de la hernia pasa en gran volumen al saco herniario a través de un lugar estrecho: el orificio de la hernia, y debido a la estrechez de estos orificios, no puede regresar a la cavidad abdominal original.

Encarcelamiento de hernia

En este caso, hay una violación del suministro de sangre al órgano estrangulado (isquemia), que con el tiempo puede provocar rápidamente necrosis tisular (necrosis) y el desarrollo de fenómenos extremadamente indeseables: peritonitis, flemón del saco herniario y flemón del tejidos blandos de la pared abdominal. La infracción puede ocurrir con cualquiera de los órganos anteriores, pero como regla general, las estructuras más móviles de la cavidad abdominal, el intestino delgado y el epiplón mayor, se ven afectadas. Si hay una infracción de la hernia inguinal, es necesaria una operación urgente. Cuanto más rápido se realice la operación, menos cambios isquémicos en las estructuras afectadas se expresarán, menor será la intervención y mejor será el pronóstico general de recuperación.

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No hay otras complicaciones. El dolor y la irreductibilidad de una hernia en ausencia de infracción (¡ocurre a veces!) No son complicaciones, como a menudo se cree, sino síntomas de la enfermedad.

Diagnóstico de hernia inguinal

La identificación y el diagnóstico de una hernia inguinal son realizados por un cirujano. Como muestra la vida, el diagnóstico hecho por un médico general, un médico general o un vecino de Kolya, que “tuvo el mismo hace tres años, y se lo cortaron” a menudo no se confirma. En caso de duda, ve a ver a un cirujano. Es deseable ver a un cirujano que realice operaciones de hernias inguinales y tenga la experiencia necesaria. El médico recopila una anamnesis: entrevista al paciente, aclara cuánto tiempo hace y en qué circunstancias apareció la hernia, si aumentó con el tiempo y qué síntomas se acompañaron. Luego sigue la parte más importante del proceso de diagnóstico (¡y esto no es un ultrasonido, como algunos creen!): examen y palpación de la región inguinal. Según las estadísticas, en esta etapa, un cirujano experimentado establece un diagnóstico en el 97-99% de los casos. El poder de diagnóstico de la medicina moderna en forma de ultrasonido, tomografía computarizada y resonancia magnética no es necesario para la enfermedad en cuestión. Aunque, si los pacientes desconfiados y dudosos lo desean, estos estudios confirmarán la presencia de una hernia inguinal y ayudarán a resolver dudas.

Tratamiento de la hernia inguinal

Cualquier hernia inguinal está sujeta a tratamiento quirúrgico. Ningún otro método: tomar medicamentos, usar vendajes, seguir los consejos de curanderos, adivinos y otros seguidores de la medicina alternativa, no lo eliminará.

Si hay una hernia inguinal, debe operarse según lo planeado en el departamento de cirugía. Si de repente se produce una infracción de una hernia inguinal, el procedimiento para la operación se cambia a uno de emergencia. Idealmente, la cirugía debe completarse dentro de las dos horas posteriores a la infracción. Así que es mejor dejar los miedos a un lado y solucionar el problema lo antes posible.

Ahora considere los tipos de operaciones que se usan para tratar la hernia inguinal. Dejando de lado los aspectos históricos y las docenas de técnicas de autor propuestas anteriormente que ya se están utilizando, podemos decir que en realidad quedan 3-4 métodos de cirugía plástica del canal inguinal. Existe un método abierto y laparoscópico.

Método abierto o externo de reparación de hernia – esto es cuando, bajo anestesia general o espinal (pero no local, ¡esto también es cosa del pasado!), se hace una incisión de 6-8 cm de largo en la región inguinal, se abre el canal inguinal. Luego se extrae la hernia, aislando, abriendo y extirpando el saco herniario, devolviendo el contenido de la hernia (intestino, epiplón o vejiga) a su lugar en la cavidad abdominal. A esto le sigue la parte más importante de la operación: el fortalecimiento o la cirugía plástica del canal inguinal. Toda la variabilidad de las propuestas del autor consistió precisamente en esta etapa. Ahora, casi siempre se utiliza el método de Lichtenstein, que consiste en coser un implante de malla de polipropileno en la pared posterior del canal inguinal. [2] [3] [10]

Cirugia de hernia

El polipropileno es prácticamente el mismo material que se utiliza para fabricar hilos de pescar, solo que más delgado, más dúctil y debidamente esterilizado. Es muy duradero, no se disuelve y su ruptura es prácticamente imposible. El tamaño de la cuadrícula se selecciona individualmente. La malla se une con suturas separadas a las fuertes estructuras tendinosas de la región inguinal. La duración de la operación es en promedio de 30 minutos a 2 horas. El método es confiable: 95-98% de probabilidad de no recurrencia. [2] [3] [7] [10] Entre los matices está la posibilidad de complicaciones locales de la herida (la formación de acumulaciones de líquido cerca de la malla, la posibilidad de supuración de la herida, dolor después de la cirugía, a veces dolor persistente a largo plazo asociado con daño a los troncos nerviosos que pasan al área de operación).

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Método laparoscópico de reparación de hernias. El nombre completo es hernioplastia laparoscópica preperitoneal transperitoneal (TAPP por sus siglas en inglés) y hernioplastia inguinal extraperitoneal total (TEP). [1] [4] [10] Preferido sobre el método público. El método más moderno, avanzado y confiable para deshacerse de la hernia inguinal. Se probó por primera vez en 1991 en Europa, en un amplio uso clínico en la medicina rusa relativamente recientemente, dentro de los 10 años. No se realiza en todas las clínicas (se requiere un bastidor e instrumentos laparoscópicos costosos) y no por todos los especialistas (se requiere un cierto nivel de capacitación y experiencia). Se realiza bajo anestesia general, como cualquier cirugía laparoscópica. Se realizan tres incisiones-punciones de la pared abdominal con una longitud de 1-1,5 cm, se introduce dióxido de carbono en la cavidad abdominal (¡es seguro!), seguido de la introducción de una cámara de video e instrumentos largos especiales a través de tubos huecos especiales (trocares). Durante la operación desde el interior, desde el lado de la cavidad abdominal, se elimina la hernia. Luego se instala un implante de malla desde el interior (hay variaciones, pero en general corresponde a lo que se instala con el método abierto). La capa anatómica de la instalación de la malla -preperitoneal- difiere del método abierto. El tamaño de la malla instalada durante la laparoscopia es mayor que con el método abierto de Liechtenstein – un promedio de 15×10 cm Y, muy importante, la zona de superposición anatómica de la malla también es más grande y cubre los sitios de salida potencial de 3 hernias – oblicuas inguinal, inguinal directa y femoral del lado correspondiente. La malla se sujeta con grapas especiales a las estructuras tendinosas de la región inguinal y se cierra desde el interior con una vaina peritoneal para evitar la formación de adherencias. La fiabilidad del método es muy alta: la probabilidad de recurrencia es del 1-5%. [5] [6] [7] [9] [10] Las ventajas de la técnica laparoscópica, además de una alta fiabilidad, son también: alto efecto cosmético (pequeñas incisiones curan con la formación de cicatrices casi imperceptibles), baja incidencia de complicaciones de la herida, menos dolor, rápida – en un día – activación del paciente, estancia más corta en el hospital. [4] [6] [8] [9]

Pronóstico. Prevención

No existe una prevención al cien por cien para evitar la formación y la infracción de una hernia inguinal. A partir de recomendaciones razonables, solo se puede ofrecer abstinencia del esfuerzo físico intenso, prevención del estreñimiento, tratamiento oportuno de enfermedades acompañadas de tos.

El pronóstico para el tratamiento quirúrgico oportuno es favorable. Una operación realizada de manera planificada en un hospital quirúrgico por un cirujano con suficiente experiencia rara vez se acompaña de complicaciones y rara vez conduce a una recurrencia de la hernia. La recaída, por cierto, no es algo terrible, y también está sujeta a cirugía. [una]

Si el paciente rechaza el tratamiento, hay dos opciones más para el desarrollo de eventos. La primera es que una hernia inguinal permanece con una persona de por vida en forma de patología concomitante y, en un grado u otro, afecta su bienestar. La segunda es que cuando se incarcera una hernia, el pronóstico posterior es muy variable y depende de muchos factores (la duración de la infracción, la naturaleza del contenido de la hernia estrangulada, el grado de isquemia o necrosis, así como la edad, el estado general del cuerpo, la presencia y grado de compensación de enfermedades concomitantes).

Por tanto, si te han diagnosticado una hernia inguinal, no tengas miedo, deja de lado tus dudas y apúntate a una operación planificada, y en este caso tu problema se solucionará. ¡Estar sano!

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