Tácticas modernas de manejo de pacientes pediátricos con fimosis.
No hay tema más discutido en urología pediátrica que la fimosis. Las opiniones de los urólogos pediátricos, cirujanos y pediatras sobre este tema difieren: algunos recomiendan no hacer nada hasta los 5-10-15 años, otros consideran que es necesario usar tácticas agresivas en relación con la apertura del glande en los bebés. En este artículo, presentamos una visión moderna de este tema desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia.
Cuando la fimosis – fisiología
La fimosis (del griego fimosis – contracción, compresión) es un estrechamiento del prepucio que impide la extirpación total o parcial del glande. Esta condición se ve facilitada por uno o ambos factores: la estrechez de la abertura del prepucio y las fuertes adherencias de la cabeza con la hoja interna del prepucio.
La extracción de la cabeza solo es posible en una pequeña parte de los recién nacidos: el 4% de los niños. Este estado del prepucio se debe a las leyes del desarrollo embrionario del pene, cuando las áreas del prepucio se acercan y se fusionan a lo largo de las superficies laterales de la cabeza, adhesión “embrionaria” del epitelio de la lámina interna y el glande del pene. ocurre (sinequia, adherencias balano-prepuciales). Este estado fisiológico pasa a medida que el niño crece. Entonces, al final del primer año de vida, el desplazamiento del prepucio es posible en el 50% de los niños, esta cifra aumenta al 89% para los niños menores de tres años. La frecuencia de fimosis en niños de 6 a 7 años es del 8% y ocurre solo en el 1% de los hombres de 16 a 18 años.
La fimosis fisiológica es natural, la adhesión entre el prepucio y la cabeza del pene se produce de forma gradual o como un proceso biológico espontáneo. Las células epiteliales y la secreción sebácea forman esmegma, a veces definido visualmente como “quistes blancos subcutáneos”, que preocupan a los padres y, a menudo, se convierten en motivo de consulta a un urólogo. De hecho, el smegma migra naturalmente a la abertura del prepucio, separando suavemente las sinequias. Este proceso es extremadamente individual y, a partir del nacimiento de un niño, termina en la prepubertad. Es por eso que no existen criterios temporales estrictos para la fimosis fisiológica: la adherencia prepucial y la presencia de esmegma son una condición común y normal en niños pequeños desde el nacimiento hasta los 14-17 años y no requieren intervención quirúrgica. El prepucio es sensible a los andrógenos y se ensancha tan pronto como comienza la producción activa de testosterona. También en la pubertad, bajo la influencia de los cambios hormonales, se nota la disolución espontánea de las sinequias o su ablandamiento significativo. Dada la historia natural de la fimosis en los niños, si los padres no optan por la circuncisión neonatal, la circuncisión antes de la pubertad solo debe ofrecerse a los niños con síntomas graves, especialmente aquellos con infecciones locales recurrentes. También es inaceptable la remoción brusca, forzosa y simultánea de la cabeza o rodearla con instrumentos quirúrgicos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la fimosis fisiológica y patológica puede causar alguna dificultad. La Asociación Europea de Urología (EAU) define la adhesión fisiológica como la aglutinación normal del prepucio y el glande con una abertura uretral externa claramente visible (meatus) y prepucio parcialmente desplazado, sin definir esta condición como “fimosis”. Sin embargo, muchos investigadores afirman que la mayoría de los pacientes con fimosis fisiológica observados por ellos no logran visualizar el glande del pene. El dolor, el enrojecimiento, la picazón, el prepucio largo o su aumento significativo durante la micción, la dificultad para mover el prepucio (anillo de pellizco) y el tamaño pequeño del pene son síntomas comunes de la condición patológica y requieren atención médica.
Tácticas de drogas terapéuticas
A los pacientes con fimosis primaria y síntomas de patología del prepucio se les debe ofrecer un tratamiento conservador en forma de un ciclo de esteroides tópicos 1-2 veces al día durante 4 a 8 semanas como primera línea de tratamiento. La tasa de éxito con ungüento o crema con corticosteroides es >90%. Con la terapia local a largo plazo en los estudios, el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal no se vio afectado y no se determinó un aumento en el nivel de cortisol en la sangre. En la evaluación histológica, existen diferencias significativas en la organización del colágeno y el sistema elástico de las fibras al comparar el grupo de tratamiento con el grupo control. Cuando se usan esteroides, se usa un estiramiento suave del prepucio con un avance de 1-2 mm por semana, que se lleva a cabo en el hogar por padres capacitados.
Vale la pena señalar que no hay consenso en la literatura sobre si los esteroides tópicos son más efectivos que la manipulación y el estiramiento del prepucio solos. El efecto de los corticosteroides puede ser de corta duración y la tasa de recurrencia esperada es de hasta un 17 %, pero incluso una mejoría a corto plazo puede considerarse un factor pronóstico de resolución espontánea de la fimosis durante la pubertad. El tratamiento con esteroides tópicos no tiene efecto sobre las adherencias balano-prepuciales.
agresión quirúrgica
Para pacientes con síntomas recurrentes a pesar de los esteroides tópicos, la circuncisión es el tratamiento estándar. En la fimosis primaria, la balanopostitis recurrente y las infecciones urinarias recurrentes, los trastornos de la micción, especialmente en presencia de anomalías del tracto urinario, son una indicación directa para la intervención quirúrgica. La cirugía está contraindicada para la infección local aguda actual y ciertas anomalías congénitas, como hipospadias o pene hundido, ya que es posible que se requiera el prepucio para futuras intervenciones reconstructivas. La circuncisión reduce significativamente la colonización bacteriana del glande por patógenos uropatógenos y no uropatógenos. En ausencia de una terapia oportuna para la fimosis, ocurren meatostenosis y disuria. La fimosis también predispone a enfermedades inflamatorias y melasma; en el análisis de pacientes sin asistencia oportuna, los hallazgos más frecuentes fueron carcinoma y exceso de prepucio.
Si el paciente o los padres insisten categóricamente en preservar el prepucio, existen métodos económicos de resección y prepucioplastia con incisión dorsal, pero la tasa de recurrencia es excesivamente alta. Además, muchos cirujanos encuentran inaceptables los resultados estéticos de estas técnicas.
A pesar de la simplicidad de la operación, la circuncisión puede estar asociada con complicaciones graves, como la amputación de la cabeza o la formación de una fístula uretral, si los médicos realizan el procedimiento incorrectamente. En el entorno hospitalario, se informa que las complicaciones después de la circuncisión electiva son menos del 1%. Las complicaciones agudas son generalmente menores y más comúnmente incluyen sangrado, infección, edema del prepucio y dolor o mal resultado cosmético. Las complicaciones tardías incluyen pene hundido, deformidad del glande, pene palmeado (puentes de piel) y estenosis del meato.
La indicación absoluta para la circuncisión es la fimosis secundaria con signos de cicatrización. La cicatrización del prepucio se debe con mayor frecuencia a intentos bruscos de extirpar el glande e infecciones recurrentes. En presencia de cicatrices, el estiramiento del prepucio y la aplicación tópica de corticosteroides son ineficaces. Las enfermedades cicatriciales del prepucio también incluyen el liquen esclerótico o escleroatrófico (SL), que es una dermatitis crónica progresiva y, según los resultados de la investigación, se encuentra en el 17% de los niños menores de 10 años. La SL se presenta con mayor frecuencia en el área genital, aunque el diagnóstico se realiza solo después de los hallazgos histopatológicos, clínicamente esta dermatitis puede sospecharse ante la presencia de lesiones atróficas blancas de la piel del glande, el frenillo y el meato uretral externo. Sin embargo, el SL puede complicarse con estenosis del meato o de la uretra y puede estar asociado con una mayor incidencia de cáncer de pene de alto riesgo. La etiología de esta enfermedad aún se desconoce, pero se han reportado frecuentes asociaciones con enfermedades autoinmunes, enfermedad tiroidea, alopecia areata, vitíligo y anemia perniciosa.
Desde el punto de vista de la eficacia de la terapia en SL, la circuncisión suele ser suficiente. Se requiere meatotomía o meatoplastia en casos de estenosis. En casos raros de estenosis uretral, se realiza una uretroplastia con colgajo bucal. La circuncisión en SL se asocia con un nivel bastante alto de complicaciones: la recurrencia de la fimosis es la más común, además, la circuncisión no resuelve el problema de la meatoestenosis y las estenosis, ya que la enfermedad puede progresar después de la cirugía. Asimismo, diversos estudios han sugerido terapia adyuvante con corticoides: preoperatoria e intraoperatoriamente; pero se desconoce el papel real de dicho tratamiento adyuvante y requiere más investigación.
Efectos y beneficios a largo plazo de la circuncisión
Los estudios de observación sobre el efecto de la circuncisión masculina adulta en la satisfacción sexual han mostrado resultados contradictorios. Se cree que después de la circuncisión del prepucio, la sensibilidad disminuye, lo que puede usarse en el tratamiento de la eyaculación precoz. La circuncisión en hombres adultos no afecta negativamente la función o la satisfacción sexual. Sin embargo, se ha demostrado que la circuncisión infantil afecta algunas funciones sexuales en la edad adulta según la edad inicial de la circuncisión y, paradójicamente, la eyaculación precoz fue la disfunción más común cuando se analizó en una cohorte de hombres circuncidados en la infancia.
Se ha demostrado que la circuncisión masculina adulta en áreas de alto riesgo como Sudáfrica y Kenia reduce la transmisión del VIH en un 50-60%, pero no se han realizado estudios de asociación para la prevención en la población pediátrica general. Según un metanálisis, los hombres circuncidados tienen un menor riesgo de contraer sífilis, gonorrea y mostraron una menor asociación con el virus del herpes simple (VHS) tipo 2. Otra revisión sistemática encontró que el estado de la circuncisión no afectó significativamente a la mayoría de las ETS (incluidas la clamidia, la gonorrea, el VHS y el VPH). A pesar de los resultados positivos en algunos estudios, debe recordarse que el uso de condones y el sexo más seguro son disuasivos críticos para la infección. El efecto protector de la circuncisión puede dar una falsa sensación de seguridad y no debe promoverse como medida preventiva.
No hay mucha información sobre el papel de la circuncisión en la etiología del cáncer de pene. Sin embargo, los factores de riesgo significativos para el cáncer invasivo incluyen el tabaquismo, la falta de fimosis y la falta de circuncisión en la infancia. Es posible que la circuncisión en la primera infancia pueda prevenir el desarrollo de cáncer en la edad adulta, pero aún se considera que la alta asociación con el VPH es la más fuerte, independientemente del estado de la circuncisión.
Conciencia de los padres
A pesar de que la patología del prepucio es un problema común en pediatría, existe una necesidad obvia de información y educación oportuna de los padres: estos últimos están mal informados o no conocen los hechos. Las constantes solicitudes de circuncisión no médica son un ejemplo de ello. Alrededor del 25% de los padres respondieron “no sé” a la mayoría de las preguntas sobre el prepucio y la higiene, el 31% creía que todos los niños deberían ser circuncidados y el 36% no estaba de acuerdo. La mayoría de los padres cree que al final del primer año de vida, la cabeza debe estar expuesta y el 66% está seguro de que se debe realizar la circuncisión si el prepucio no se mueve.
También existe la necesidad de cursos introductorios especializados o de corta duración para pediatras y médicos generales a fin de evitar derivaciones injustificadas a subespecialistas.
