ENFERMEDADES DE LA PRÓSTATA: un enfoque más inteligente
¿Cuál es el curso natural de la hipertrofia prostática benigna? ¿Qué pacientes requieren una derivación urgente a un especialista y cuáles se pueden ver en un entorno de práctica general? ¿Cuál es el papel de los bloqueadores alfa y los inhibidores de la reducción 5-a?
¿Cuál es el curso natural de la hipertrofia prostática benigna?
¿Qué pacientes requieren una derivación urgente a un especialista y cuáles se pueden ver en un entorno de práctica general?
¿Cuál es el papel de los a-bloqueantes y los inhibidores de la 5-a-reductasa en el tratamiento de las enfermedades de la próstata?
El agrandamiento benigno de la próstata es tan común que puede considerarse un atributo normal del proceso de envejecimiento, como las canas y las arrugas (ver Tabla 1).
Tabla 1. Prevalencia de agrandamiento benigno de próstata 1
La prevalencia del cáncer de próstata también. Si en el grupo de hombres de 5 años la incidencia es del 80%, entre los de XNUMX ya es del XNUMX%.
Aunque las personas mayores rara vez mueren a causa del cáncer de próstata en sí (mueren con él y no a causa de él), el número de muertes por esta enfermedad está aumentando, lo que la convierte en una causa de muerte cada vez más común.
La hipertrofia prostática benigna (HPB) y el cáncer de próstata son cada vez más comunes entre los pacientes que buscan atención primaria.
El papel del médico general. La BPH rara vez ocurre en hombres menores de 40 años. Por regla general, tiene una forma nodular y afecta la zona de transición, pero también ocurre en la región periuretral.
El cáncer de próstata, que se desarrolla predominantemente en los ancianos, no está causalmente asociado con la HPB, pero las dos condiciones pueden estar presentes simultáneamente [1].
Actualmente, el papel del médico general es principalmente identificar esta enfermedad comórbida.
Actualmente, en general se acepta que los métodos de cribado poblacional no son adecuados para detectar la HPB ni el cáncer de próstata, pero estas enfermedades se detectan cada vez más en los cribados primarios por otros motivos. Por ello, algunos centros llaman la atención específicamente sobre estas enfermedades.
Tabla 2. ¿Tiene el paciente enfermedad prostática?
- El paciente se despierta varias veces por la noche para orinar.
- La micción es más lenta que antes.
- El paciente “siente” su vejiga
Sus folletos incluyen tres preguntas sencillas (enumeradas en la Tabla 2) que ayudan a aclarar los síntomas que la mayoría de los hombres consideran manifestaciones naturales del proceso de envejecimiento. Muchas veces no se le dice al médico de cabecera hasta que se presenta el dolor o el sangrado, es decir, hasta que esta condición empieza a molestar al propio hombre oa su pareja.
En caso de cualquiera de estos síntomas, se recomienda consultar a un médico general, mientras que el médico mismo debe decidir si envía al paciente para un examen más detallado.
En los últimos seis años, más del 70% de las clínicas urológicas han organizado departamentos especializados en enfermedades de la próstata, donde el paciente puede obtener asesoramiento [2].
Tabla 3. Valoración del estado de la próstata en clínicas especializadas
- Recopilación de un historial médico completo
- Contabilización de todos los síntomas urinarios
- Examen rectal digital
- Análisis de orina
- Determinación de creatinina sérica
- Se pueden sugerir estudios adicionales
- Exploración con radioisótopos de la próstata por sospecha o antecedentes familiares de cáncer de próstata en un hombre menor de 75 años. El escaneo se lleva a cabo solo después de advertir al paciente sobre las posibles consecuencias.
- Urofluometría. Por regla general, el caudal máximo (Qmax), pero es necesario interpretar todo el estudio, ya que la medición matemática puede no ser suficiente
- La cantidad de orina residual (OM). Este indicador varía entre pacientes, pero puede indicar la necesidad de cirugía, aunque a menudo refleja síntomas de disfunción vesical más que de obstrucción.
- Los estudios de presión urinaria pueden ayudar a predecir malos resultados quirúrgicos al detectar hipotonía del detrusor (músculo de la vejiga)
Los estudios realizados en estos departamentos se presentan en la Tabla. 3.
Los médicos generales disponen de toda una gama de agentes terapéuticos que, en determinadas circunstancias, se convierten en alternativas. El Royal College of Surgeons lanzó recientemente un excelente CD-ROM3 interactivo que incluye un programa de atención al paciente.
Cabe señalar que el asesoramiento profesional es indispensable para evaluar las ventajas de un método en particular.
En un ensayo aleatorizado para la HPB, se encontró que el tratamiento no fue efectivo (es decir, se necesitó cirugía o reoperación) en 47 de 249 casos en el grupo de manejo expectante y en 27 de 249 casos en el grupo de pacientes que se sometieron a resección transuretral de la próstata. (TURP).
Aunque cabe señalar que la muestra incluía pacientes con síntomas moderadamente graves, el resultado aún fue satisfactorio: la enfermedad no progresó y no causó mucha preocupación a los pacientes.
De hecho, existen diferentes opiniones sobre la ventaja de la cirugía precoz con prostatectomía radical frente a la radioterapia.
Tratamiento quirurgico. Si un paciente presenta una obstrucción uretral benigna acompañada de cualquiera de los síntomas enumerados en la Tabla 5, es preferible prescribir tratamiento quirúrgico. En la mayoría de los casos, esto es TURP y, si la próstata tiene menos de 40 gramos compuestos, escisión transuretral de la próstata (TUIP).
Tabla 4 Pautas de tratamiento
Los nuevos métodos que se recomiendan actualmente incluyen tratamientos con láser y microondas. Estos métodos se están probando porque, aunque la tasa de mortalidad de la RTUP ha disminuido del 2,5 % en 1962 al 0,75 % en la actualidad, la mortalidad posoperatoria sigue rondando el 18 %. Además, el número de recaídas que conducen a una segunda operación es de alrededor del 1% anual.
Los esfuerzos para probar el valor de la prostatectomía radical en etapa temprana en un ensayo aleatorio en el Reino Unido no han tenido éxito, pero la operación se usa cada vez más en pacientes con cáncer de próstata.
Al evaluar la viabilidad de la cirugía en un caso individual, un médico experimentado excluirá a los pacientes que padecen demencia u otras enfermedades con una alta probabilidad de un resultado terminal en un futuro próximo. Sin embargo, las comorbilidades ocurren en hasta el 75% de los pacientes que se someten a RTUP y no deben impedir la cirugía.
Tratamiento farmacológico. Actualmente, el tratamiento farmacológico para la BPH se presenta en tres formas: tratamientos a base de hierbas, bloqueadores alfa e inhibidores de la 5-a-reductasa.
El tratamiento a base de hierbas se practica con mucha frecuencia, pero su eficacia no es evidente.
Tabla 5. Indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico
- Retención urinaria repetida
- Hematuria de la próstata
- Infecciones recurrentes del tracto urinario, aumento de urea/creatinina
- Piedras en la vejiga
Los bloqueadores a más utilizados [7]. En este caso, el efecto del tratamiento llega rápidamente, si el paciente no sufre efectos secundarios, una serie de compuestos, originalmente utilizados para reducir la presión, proporcionan un tratamiento fiable y económico. Sin embargo, muchos pacientes dejan de tomar medicamentos debido a efectos secundarios como irritabilidad y fatiga.
Los nuevos bloqueadores alfa-1 selectivos alfuzosina, doxazosina, tamsulosina y terazosina tienen menos efectos secundarios y son suficientes para tomarse una o dos veces al día, lo que permite una terapia a largo plazo.
El único inhibidor de la 5-a-reductasa disponible es el finasterol. Es efectivo una vez al día y reduce el tamaño de la próstata en un 28%. Sin embargo, el efecto de dicho tratamiento aparece lentamente y puede tomar de tres a seis meses para una clara mejoría en la condición.
En al menos la mitad de los pacientes, la tasa de flujo de orina aumenta moderadamente en 2-3 ml/seg. Hay datos de seguimiento de tres años que confirman la seguridad, eficacia y buena tolerabilidad de la finasterina, así como la mejora persistente resultante del tratamiento con este fármaco.
Tabla 6. Finasterina y placebo en el tratamiento de la HBP
Finasterin tiene algunos efectos secundarios, entre los cuales es necesario en primer lugar notar cambios en la función sexual (se observa impotencia en 3,7%, reducción de la libido en 3,3%).
Un estudio metaanalítico reciente encontró que la finasterina solo es efectiva para el agrandamiento de glándulas grandes (más de 40 gramos compuestos). Parece reducir el riesgo de retención urinaria aguda y evitar la cirugía (ver Tabla 6).
Los tratamientos alternativos contra el cáncer incluyen la radioterapia, la cirugía (orquidectomía), la terapia hormonal, aunque esta última suele utilizarse como tratamiento paliativo.
A pesar del aumento de pacientes con enfermedades prostáticas y los problemas asociados a la misma, los temas principales aún permanecen para determinar las ventajas y desventajas de la detección temprana de la HPB y el cáncer de próstata, los problemas de la efectividad y el costo del tratamiento a largo plazo, así como como la efectividad de la intervención quirúrgica temprana para el cáncer.
Literatura
1. Nomura AMY, Klolonel IN Cáncer de próstata: una perspectiva actual. // EfndmlialRm. 1991113:200-227
2. Simpson CR, Kirke D., Speaknnan M., Eardley 1., Simpson RI Una encuesta de clínicas específicas de próstata. // Scott. medio. 1998;17(2):4-5.
3. Emberton M., Meridith P. Guía de urología en CD-ROM. Real Colegio de Cirujanos, Londres, 1998.
4. Ball AJ, Fondly RCL, Abrams PH La historia natural del prostatismo no tratado. //Br. J. Urol. 1981; 53:613-616.
5. Lee AJ, Gin-raway WM, Simpson RJ La relación fisiopatológica entre los STUI y la próstata no se fortalece con el tiempo. En la preparación de.
6. Posnanski E., Posnanski AK Influencias psicógenas en la micción: observaciones de la cistouretrografía de micción // Psicosomática. 1969:10:339-342.
7. Watkin NA, Vale JA, Witherow RO’N. Comienzo de a1-Hookers para pacientes con enfermedades cardiovasculares: recomendaciones para una prescripción segura // Br. J. Urol. 1996;77:117A.
Preste atención!
- El agrandamiento benigno de la próstata es tan común que tal vez debería considerarse parte del proceso normal de envejecimiento del cuerpo.
- Aunque las personas mayores rara vez mueren de cáncer de próstata, las muertes por esta enfermedad van en aumento.
- El cáncer de próstata afecta predominantemente a los ancianos, y aunque en su origen no está asociado con la HBP, las dos condiciones pueden estar presentes al mismo tiempo.
- Si un paciente presenta obstrucción uretral benigna, retención urinaria recurrente, hematuria que se origina en la próstata, infecciones recurrentes del tracto urinario, creatinina elevada o cálculos en la vejiga, la cirugía es la mejor opción.
- Se ha demostrado la eficacia del tratamiento farmacológico a largo plazo de la HBP
Curso de HBP y cáncer de próstata
Los síntomas causados por la enfermedad de la próstata pueden no progresar con el tiempo. En 1981, Ball y colaboradores [4] iniciaron un seguimiento de cinco años de 127 pacientes con agrandamiento crónico de la próstata, durante el cual 97 pacientes no tratados no empeoraron.
Al examinar más de una muestra milésima de hombres de 40 a 79 años que fueron seguidos durante uno, tres y cinco años, un grupo de investigadores dirigido por Stirling descubrió que, en general, los síntomas disúricos aumentaron en el grupo [5]. Sin embargo, una cuarta parte de los pacientes con síntomas agudos mejoraron en un año, mientras que un tercio de los pacientes con trastornos urinarios progresaron.
Este aumento se atribuye al mayor uso de pruebas como la uroflujometría [6], aunque se observa predominantemente en hombres más jóvenes. Un grupo de trabajo de la Asociación Británica de Cirujanos Urológicos pretende informar sobre el diagnóstico precoz del cáncer de próstata y desarrollar directrices para el tratamiento inicial de este tipo de pacientes.
