Manifestación y tratamiento de las venas varicosas de la pelvis pequeña en hombres

Síntomas de las venas varicosas de la pelvis pequeña: qué buscar

La insuficiencia venosa crónica puede afectar no solo a los vasos de las extremidades inferiores, sino también a las venas que drenan la sangre de los órganos reproductores. A menudo, los síntomas de las venas varicosas de la pelvis pequeña se asemejan a las manifestaciones de enfermedades ginecológicas, pero el tratamiento recomendado por el ginecólogo a menudo no da el resultado esperado.

En presencia de dolores de arco en los genitales externos, molestias graves, es necesaria una consulta con un cirujano vascular: el médico podrá examinar al paciente, seleccionar el programa de examen óptimo y, en función de sus resultados, recomendar un tratamiento efectivo.

Causas de la enfermedad

Las venas varicosas de la pelvis pequeña son una patología bastante común, que es más susceptible al buen sexo. Con la edad, el número de pacientes que padecen esta variante de venas varicosas aumenta significativamente: los signos de la enfermedad se detectan en el 20% de las niñas que han alcanzado la edad de 17 años y en el 80% de las mujeres del grupo de mayor edad (después de 60 años ).

En edad reproductiva activa (de 20 a 45 años), las complicaciones se diagnostican con mayor frecuencia, que incluyen trombosis de las venas ileofemorales o sangrado de los vasos venosos dañados.

La causa inmediata que provoca el desarrollo de venas varicosas de la pelvis pequeña son los cambios displásicos en el tejido conectivo, una patología congénita causada por cambios en la estructura de la proteína de colágeno, que proporciona fuerza y ​​​​extensibilidad simultáneas a las paredes de los vasos sanguíneos.

Con la falta de colágeno, la pared venosa, que carece de una capa muscular significativa, comienza a estirarse gradualmente, se producen cambios tróficos e inflamatorios, cuyo resultado es la aparición de vasos visibles y dolorosos a la palpación.

Los síntomas de las venas varicosas de las venas pélvicas a menudo se combinan con manifestaciones de insuficiencia venosa crónica en los vasos de las extremidades inferiores y cambios en los plexos vasculares hemorroidales del recto.

Los factores desencadenantes pueden ser:

  • fluctuaciones hormonales inherentes al cuerpo femenino – la progesterona aumenta la extensibilidad de las paredes de los vasos sanguíneos;
  • embarazo y parto – el útero, que aumenta de tamaño, comprime las venas, por lo que empeora el retorno de la sangre desde la parte inferior del cuerpo, con una actividad laboral excesiva, es posible que se rompan los vasos sanguíneos de los órganos genitales con el desarrollo de sangrado masivo;
  • estancia prolongada en una posición fija (de pie, sentado) – aumenta la congestión venosa;
  • procesos inflamatorios en ginecología;
  • características anatómicas de los órganos genitales femeninos (cambio en la ubicación del útero, adherencias en la pelvis);
  • uso de anticonceptivos hormonales y medicamentos de terapia de reemplazo, medicamentos que pueden acelerar la coagulación de la sangre.

A menudo, los resultados del examen del paciente y los datos de los estudios de laboratorio e instrumentales permiten identificar varios factores que pueden provocar el inicio y la progresión del proceso vascular.

Clasificación

Las manifestaciones características de las venas varicosas de la pelvis pequeña pueden ser el resultado de:

  1. Obstrucción de los troncos venosos, que proporcionan la salida de sangre de los órganos genitales internos; como resultado, hay una expansión limitada de las secciones subyacentes de las venas.
  2. Violaciones del flujo sanguíneo en grandes troncos venosos: como resultado, se forma una extensa red de vasos colaterales que proporciona una salida de sangre directamente al sistema de la vena cava inferior (plétora venosa de los órganos genitales).
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Manifestaciones de la enfermedad

Los síntomas de las venas varicosas pélvicas son muy similares a las manifestaciones de las enfermedades ginecológicas, pero la mayoría de las veces los pacientes acuden a los médicos con quejas:

  • sobre la pesadez y los dolores de arco en la vulva, que aumentan al anochecer o después de estar de pie (sentada) por un tiempo prolongado;
  • en la picazón y la incomodidad en los genitales externos, la aparición de abundante flujo;
  • para el sangrado que ocurre espontáneamente o después de un traumatismo menor (relaciones sexuales)
  • incomodidad que se produce durante la micción.

El dolor en la parte inferior del abdomen puede variar en intensidad (desde una molestia leve hasta un síndrome de dolor pélvico severo), cambiando de naturaleza. A menudo, los pacientes no pueden especificar la localización de las sensaciones desagradables: pueden irradiarse a la ingle, la zona lumbosacra, el perineo, las nalgas, asemejándose a los síntomas de enfermedades inflamatorias y neurológicas. El dolor suele intensificarse en la segunda fase del ciclo, alcanzando su máximo antes de la siguiente menstruación.

Para las venas varicosas de la pelvis pequeña, es característica la secreción abundante de los órganos genitales externos, pero, a diferencia de las enfermedades ginecológicas inflamatorias, tienen una consistencia líquida y son prácticamente inodoros.

En la consulta, el ginecólogo puede ver venas densas, dilatadas y dolorosas de la mucosa de los órganos genitales externos, marcada hinchazón de los tejidos, su mayor traumatización (los toques leves pueden provocar sangrado por contacto). Durante el examen, el médico puede notar cambios en los tejidos circundantes: las venas tortuosas pueden extenderse al perineo, las nalgas y las extremidades inferiores.

Ya en esta etapa, es recomendable continuar el tratamiento no con un ginecólogo, sino con una consulta con un cirujano vascular, quien podrá establecer el diagnóstico correcto y recomendar un tratamiento complejo adecuado. Los síntomas de las venas varicosas de la pelvis pequeña pueden aumentar durante el embarazo: el empeoramiento del curso es provocado por cambios pronunciados en el fondo hormonal y la compresión de los troncos venosos por el útero en crecimiento.

diagnósticos

Para aclarar el diagnóstico y seleccionar las tácticas de tratamiento óptimas, se recomienda:

  1. Examen de ultrasonido de los órganos pélvicos (transvaginal) le permite identificar signos indirectos de venas varicosas internas de la pelvis pequeña en las etapas iniciales de la enfermedad.
  2. Ultrasonido Doppler – durante la ecografía, el médico tiene la oportunidad no solo de ver vasos dilatados y tortuosos, sino también de evaluar las características del flujo sanguíneo en ellos.
  3. Flebografía – Examen de rayos X de los vasos sanguíneos después de la introducción de un agente de contraste.
  4. Tomografía computarizada (sin contraste o con imágenes adicionales) es necesario en caso de duda en el diagnóstico, un proceso común: le permite excluir neoplasias de la pelvis pequeña como una posible causa de venas varicosas.
  5. Laparoscopia se puede prescribir como método de diagnóstico, pero con mayor frecuencia se usa en el tratamiento de la patología venosa (ligadura de los troncos vasculares afectados)

En el proceso de diagnóstico, es recomendable examinar simultáneamente las venas de las extremidades inferiores para excluir la insuficiencia crónica de la circulación venosa en ellas; a menudo, las venas varicosas de la pelvis pequeña se combinan con venas varicosas en las piernas.

Venas varicosas de la pelvis (I86.2)

Sinónimos: síndrome de congestión pélvica, várices pélvicas (várices pélvicas), incompetencia venosa pélvica (insuficiencia venosa pélvica), trastornos venosos pélvicos (patología venosa pélvica), síndrome de insuficiencia de la vena ilíaca (síndrome de insuficiencia de la vena ilíaca), varicocele pélvico (varicocele pélvico), estasis venosa (congestión venosa pélvica), “enfermedad pélvica varicosa”, “venas varicosas de la pelvis pequeña”, “síndrome de congestión venosa de la pelvis pequeña”, venas varicosas ováricas (VROV), “síndrome de la vena ovárica derecha”.

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Las venas varicosas de la pelvis menor son una patología invisible para los clínicos debido a la ausencia de síntomas patogmónicos y criterios manuales para la enfermedad. Conduce a dolor abdominal crónico, irregularidades menstruales debido al desarrollo de hipofunción ovárica, trombosis venosa y posible tromboembolismo o ruptura.

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Clasificación

Actualmente no existe una clasificación generalmente aceptada de las venas varicosas de la pelvis pequeña.

Según los resultados de los estudios ecográficos. Hay 3 etapas del proceso:
• La primera etapa de las venas varicosas se determina cuando el diámetro de las venas es de 5-7 mm, capturando el borde superior del ovario izquierdo.
• En la segunda etapa, el diámetro de las venas es de 8-9 mm y capturan todo el ovario izquierdo. Se determinan venas varicosas del útero y ovario derecho.
• En la tercera etapa de la enfermedad, las venas miden 10-13 mm y están ubicadas debajo del borde inferior del ovario izquierdo con venas varicosas pronunciadas del útero, pelvis pequeña y ovario derecho. En esta etapa, el diámetro de las venas del ovario derecho se aproxima al diámetro del izquierdo.

Para estandarizar el diagnóstico e intentar un enfoque diferencial del tratamiento, A.E. Volkov et al. (2000) clasificaron las venas varicosas de la pelvis pequeña dependiendo del diámetro de los vasos dilatados y la localización de la ectasia venosa:
• 1er grado: diámetro de la vena de hasta 5 mm (cualquier plexo venoso de la pelvis pequeña), curso del vaso en “sacacorchos”
• Grado 2: diámetro de la vena de 6 a 10 mm con tipo total de venas varicosas, ectasia suelta del plexo ovárico (pl.pampiniformis ovarii), venas paramétricas VR (pl.uterovaginalis), venas VR del plexo arqueado del útero
• Grado 3: diámetro de la vena > 10 mm con tipo de PA total o tipo principal de localización paramétrica

Etiología y patogénesis

La patogenia de la plétora venosa pélvica no se comprende por completo. Es posible distinguir 2 formas patogénicas de venas varicosas de la pelvis pequeña: primaria y secundaria.
En la patogénesis de las venas varicosas primarias de la pelvis pequeña (VPVMT), el punto principal es la insuficiencia valvular de las venas ováricas, que puede ser congénita y adquirida. La insuficiencia valvular provoca reflujo sanguíneo e hipertensión en los plexos venosos de la pelvis pequeña. Un mecanismo similar de insuficiencia venosa puede ser causado por la presencia de anastomosis porto-gonadales congénitas, que casi siempre están presentes debido a la formación tardía del sistema genitourinario en el feto. La insuficiencia valvular adquirida de las venas ováricas ocurre en presencia de cambios de fondo en las venas gonadal y renal izquierda y no conduce a la muerte de las válvulas de la vena gonadal hasta un cierto período.

Los trastornos hemodinámicos en la pelvis comienzan a formarse durante la pubertad. Los cambios de fondo predisponentes incluyen: vena renal anular, duplicación completa e incompleta de las venas renales, cambios combinados en las venas renales, vena renal descendente, estenosis de la vena renal orgánica, fórceps aortomesentérico, estenosis de la vena ovárica, etc. Solo con un cambio en condiciones de vida, cambios de fondo de formación sexual en las venas renales y gonadales de naturaleza orgánica y hemodinámica conducen al estiramiento del anillo valvular fibroso y daño a las válvulas de las venas gonadales, principalmente la válvula ostial. En este caso, el reflujo renogonadal adquirido se forma de manera similar al congénito. El criterio para las venas varicosas primarias de la pelvis pequeña es una prueba de Valsalva positiva en el examen ecográfico. La insuficiencia valvular empeora con la edad o con el inicio del embarazo.

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Las varices secundarias de la pelvis pequeña se asocian a la presencia de patología ginecológica, en la que el test de Valsalva es negativo (endometriosis, tumores de los órganos pélvicos, etc.). El mecanismo de reflujo congénito y adquirido es el más frecuente en la patogénesis de las varices primarias y ocurre en el 62% de las mujeres con VRVMT. La insuficiencia valvular conduce al desarrollo de estasis venosa en la pelvis e insuficiencia ovárica. En la patogenia del desarrollo de insuficiencia ovárica, el suministro de hormonas de la glándula suprarrenal izquierda a las gónadas juega un papel importante, lo que forma el cuadro clínico de la patología de los órganos pélvicos.

Epidemiología

La prevalencia de venas varicosas de la pelvis pequeña (VRVV) varía ampliamente y oscila entre el 5,4 y el 80%. En niñas menores de 17 años, la incidencia de RVMT es del 19,4% y en la perimenopausia esta cifra se eleva al 80%. Las venas varicosas más frecuentes registradas de los ovarios (en el 80% de los casos), mientras que las venas varicosas del ligamento ancho del útero se presenta en sólo el 1% de las mujeres.

Factores y grupos de riesgo

Los factores de riesgo que provocan el desarrollo de RVMT incluyen:
– condiciones de trabajo (trabajo asociado con una posición forzada de pie o sentado durante mucho tiempo, trabajo físico duro),
– coito interrumpido,
– disfunción sexual (dispareunia y falta de orgasmo),
– numerosos embarazos y partos,
– enfermedades ginecológicas (enfermedades inflamatorias, endometriosis, tumores de ovario, prolapso genital, flexión del ligamento ancho del útero debido a la retroflexión del útero),
– irregularidades menstruales
– hiperestrogenismo.

En los últimos años, se han discutido los efectos adversos de la terapia de reemplazo hormonal y la anticoncepción.

Cuadro clínico

Criterios clínicos para el diagnóstico

Síntomas, curso

El síntoma principal es la aparición de dolor crónico en la parte inferior del abdomen (a menudo, el dolor se irradia al perineo, región lumbar) que surge después de cargas estáticas y dinámicas prolongadas con un aumento en la segunda fase del ciclo menstrual y la aparición de crisis de dolor. exacerbaciones recurrentes provocadas por causas exógenas (enfriamiento, exceso de trabajo, estrés) y endógenas (exacerbación de enfermedades de los órganos internos)

La segunda manifestación más importante es la dispareunia (sensación de malestar y dolor durante y después de las relaciones sexuales), que se presenta en el 75% de las pacientes con congestión venosa pélvica

La tercera manifestación más común es la dismenorrea (se observa un aumento en la duración de la menstruación hasta 6-10 días en el 12% de los pacientes, la duración de las manchas – en el 37%, un aumento en el ciclo menstrual hasta 50-80 días – en el 22% y menstruación abundante – en el 35% de las mujeres)

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Además, existe una relación directa entre la congestión venosa y la patología ginecológica, que muchas veces se manifiesta por el desarrollo de problemas obstétricos secundarios: infertilidad, aborto e interrupción del embarazo.

Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen venas varicosas en el perineo y las nalgas.

Algunas mujeres tienen trastornos disúricos causados ​​por la plétora del plexo venoso de la vejiga.

• en algunas mujeres, es posible identificar la presencia de trastornos mentales pronunciados asociados con una vida sexual inferior, que se manifiestan por irritabilidad, discapacidad, aumento de la ansiedad
Las venas varicosas de la pelvis pequeña pueden provocar en algunos casos trombosis venosa y posible tromboembolismo o ruptura.

Hay dos variantes del curso de las venas varicosas de la pelvis pequeña:
• síndrome de plétora venosa de la pelvis pequeña – congestión pélvica
• venas varicosas del perineo y la vulva

Esta división es más bien condicional, porque en más del 50% de los casos, las venas varicosas del perineo y la vulva provocan una violación del flujo de salida de las venas de la pelvis pequeña, y viceversa.

diagnósticos

En el examen vaginal en la mayoría de los pacientes, el dolor es posible a la palpación de las paredes internas de la pelvis pequeña, se determinan hebras y nódulos de venas, cianosis de las paredes vaginales.
El “estándar de oro” en el diagnóstico de RVMT es la ecografía (ultrasonido) del sistema venoso. En la ecografía, las venas varicosas se definen como estructuras anecoicas, excesivamente tortuosas, “como gusanos”, que discurren a lo largo de la costilla uterina. Las venas varicosas de las venas principales (ilíacas internas) provocan la aparición en los ecogramas de formaciones anecoicas con contornos borrosos, que pasan a lo largo de las paredes internas de la pelvis.
El criterio principal para la flebostasis en los órganos pélvicos es un aumento en el diámetro de los colectores venosos principales: venas uterinas, ováricas, ilíacas internas y arqueadas.
Un signo indirecto de flebostasis pronunciada en los órganos genitales internos es la aparición en el grosor del miometrio de la pared posterior del útero de venas intraorgánicas dilatadas (en forma de arco).

estudio Doppler le permite identificar una disminución en la velocidad sistólica máxima en las venas uterina, ovárica e ilíaca interna.

Valor flebografía es la capacidad de evaluar el estado del sistema venoso del útero y sus apéndices, establecer la capacidad funcional del sistema valvular, identificar las características del flujo sanguíneo venoso en flebogramas en serie, determinar la ubicación de los coágulos de sangre en la tromboflebitis y la flebotrombosis , para evaluar el estado de los plexos venosos, para estudiar las características anatómicas y topográficas de VRVMT, para evaluar la longitud y el estado de las anastomosis venosas. Las contraindicaciones son el embarazo y la intolerancia a los medicamentos que contienen yodo. La flebografía es un método de investigación invasivo, por lo que debe usarse cuando los métodos de ultrasonido no son efectivos.

Examen laparoscópico la mayoría de los especialistas lo consideran como un componente obligatorio de un examen completo de pacientes con sospecha de RVMT, se lleva a cabo para el diagnóstico diferencial y la identificación de probable patología intercurrente. Las venas varicosas de la pelvis pequeña se detectan en los ovarios, a lo largo de los ligamentos redondos y anchos del útero en forma de extensos conglomerados cianóticos con una pared adelgazada y tensa.

Ovaricografia selectiva es el método diagnóstico más objetivo. Se realiza mediante contraste retrógrado de las venas gonadales tras su cateterismo selectivo a través de la vena femoral o subclavia contralateral.

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Tomografía computarizada (TC) se utiliza en casos que requieren un diagnóstico refinado y, sobre todo, para excluir otras patologías de los órganos pélvicos. La TC puede detectar conglomerados de venas varicosas en el ligamento ancho y alrededor del útero, así como en los ovarios. Con la amplificación de la señal, es posible visualizar claramente las venas gonadales tortuosas y desigualmente dilatadas.

Diagnóstico diferencial

La enfermedad a menudo procede “bajo la apariencia” de un proceso inflamatorio en los genitales internos, y la terapia antiinflamatoria convencional es prácticamente ineficaz. El polimorfismo de las manifestaciones clínicas enmascara VRVMT bajo endometriosis, prolapso de los genitales internos, neuropatías traumáticas después de operaciones en los órganos pélvicos, así como bajo algunas enfermedades extragenitales: cistitis, colitis, enfermedad de Crohn, ciática, neuralgia del plexo coccígeo, incluso patología de la articulación de la cadera

Complicaciones

Las complicaciones más comunes de las venas varicosas de la pelvis pequeña asociadas con el flujo venoso deficiente son el sangrado uterino disfuncional, las enfermedades inflamatorias del útero, los apéndices y la vejiga. En este contexto, es posible el desarrollo de inflamación y trombosis de las venas varicosas de la pelvis pequeña. Se considera casuística la tromboembolia de la arteria pulmonar, cuyo origen son las venas varicosas de la pelvis menor.

tratamiento

Dependiendo de la gravedad del proceso patológico en la pelvis, es posible utilizar métodos conservadores de tratamiento e intervenciones quirúrgicas.

Con venas varicosas de la pelvis pequeña de 1er o 2do grado, por regla general, aplique métodos conservadores de tratamiento: Se usan medicamentos flebotrópicos (detralex, troxevasin), medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (donalgin), multivitaminas (triovit, Essentiale Forte).

Sin embargo, el tratamiento conservador no es etiopatogenético, ya que no elimina la congestión venosa en las venas de la pelvis menor, sino que es de naturaleza sintomática.

En ausencia del efecto de la terapia conservadora o la presencia de venas varicosas de grado 3 de la pelvis pequeña, tratamiento quirurgico. El tratamiento quirúrgico se puede realizar por vía abierta, laparoscópica y utilizando métodos endovasculares de rayos X.

La elección de las tácticas del tratamiento quirúrgico depende de la localización del reflujo:
•ligadura de la vena ovárica desde acceso retroperitoneal o laparoscópicamente
• embolización de la vena ovárica, ligadura de la vena pudenda externa, a menudo en combinación con miniflebectomía en el perineo
• en caso de lesiones combinadas de las venas del perineo y las extremidades inferiores, está indicada la venectomía (operación de Troyanov-Trendelenburg o crossectomía)

Prevención

La prevención implica la normalización de las condiciones de trabajo y descanso, a excepción del esfuerzo físico importante y la permanencia prolongada en posición erguida. Es necesario corregir la dieta al incluir una gran cantidad de vegetales, frutas y aceite vegetal, un rechazo total de las comidas picantes, el alcohol y el tabaquismo. Se recomienda diariamente una ducha de contraste ascendente en la zona perineal y una serie de ejercicios de descarga realizados tumbados (“abedul”, “bicicleta”, “tijeras”, etc.). La evacuación de sangre del plexo venoso de la pelvis pequeña se mejora con ejercicios de respiración: inhalación y exhalación lenta y profunda con la inclusión de los músculos de la pared abdominal anterior. Es obligatorio usar medias terapéuticas de la clase de compresión II, que mejoran la salida de sangre de las venas de las extremidades inferiores, los plexos venosos del perineo y las nalgas. Es posible prescribir venotónicos profilácticos en cursos en 2-4 meses.

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