¿Qué es la paraproctitis aguda? Analizaremos las causas de la aparición, el diagnóstico y los métodos de tratamiento en el artículo del Dr. Dmitry Pavlovich Solovyov, un proctólogo con una experiencia de 19 años.
El artículo del Dr. Dmitry Pavlovich Solovyov fue escrito por la editora literaria Elena Berezhnaya, el editor científico Sergey Fedosov
Definición de enfermedad. Causas de la enfermedad
paraproctitis aguda – inflamación aguda del tejido perirrectal, debido a la propagación del proceso inflamatorio desde las criptas anales y las glándulas anales.
La paraproctitis aguda (absceso anorrectal en la literatura inglesa) ocurre debido a una infección en el epitelio criptoglandular que recubre el canal anal.
Alrededor del 30% de los pacientes con abscesos anorrectales informan la aparición de dichos abscesos en el pasado, que se resolvieron espontáneamente o requirieron una intervención quirúrgica.
La frecuencia de formación de abscesos es mayor en primavera y verano. No hay estadísticas claras en diferentes países y regiones del mundo.
Anteriormente se sugirió que existe una relación directa entre la formación de abscesos anorrectales y los hábitos intestinales, la diarrea frecuente y la higiene personal deficiente; sin embargo, esta relación sigue sin demostrarse.
La frecuencia máxima de abscesos anorrectales ocurre en 30-40 años. Los hombres se ven afectados 2-3 veces más a menudo que las mujeres.
Las bacterias aeróbicas y anaeróbicas pueden conducir a la formación de abscesos. Los anaerobios más comunes son Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas y Clostridium. Los aerobios más comunes son Staphylococcus aureus, Streptococcus y Escherichia coli.
Estudios más recientes han identificado al S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) como un organismo causante de abscesos. [8] [9]
Aproximadamente el 10% de los abscesos anorrectales pueden ser causados por causas no relacionadas con las glándulas anales, estas son:
- Enfermedad de Crohn;
- trauma;
- inmunodeficiencia causada por infección por VIH o neoplasias malignas (hematológicas, anorrectales);
- tuberculosis;
- hidradenitis purulenta;
- enfermedades de transmisión sexual;
- radioterapia;
- cuerpos extraños;
- perforación del divertículo en la enfermedad diverticular;
- enfermedad inflamatoria intestinal o apendicitis (una causa rara de abscesos pélvico-rectales). [una]
Si experimenta síntomas similares, consulte a su médico. No se automedique, ¡es peligroso para su salud!
Síntomas de la paraproctitis aguda
Las posiciones clásicas de los abscesos anorrectales son las siguientes:
- perinal (subcutánea) (60%);
- isquiorrectal (20%);
- interesfinteriano (5%);
- supraelevador (4%);
- submucosa (1%).
El cuadro clínico se correlaciona con la localización anatómica del absceso (aunque hay que tener en cuenta que un absceso subcutáneo en ocasiones no es una lesión superficial aislada, sino la manifestación externa de un absceso más profundo).
Casi todos los abscesos pararrectales se manifiestan por dolor en el perineo y el recto. Los pacientes con absceso subcutáneo suelen quejarse de molestias y prurito perianal. El dolor a menudo es causado por el movimiento y el aumento de la presión sobre el perineo al sentarse o defecar. Con paraproctitis isquiorrectal, fiebre, escalofríos, dolor intenso en el perineo, se produce la aparición de un infiltrado.
Hasta el 50 % de los pacientes con paraproctitis pueden presentar hinchazón alrededor del recto y el 25 % de la secreción puede ser sanguinolenta, purulenta o mucosa. [2] [4] Estos pacientes también pueden quejarse de estreñimiento, muy probablemente debido al dolor durante la defecación, pero la ausencia de estreñimiento o incluso de diarrea no excluye el diagnóstico. La mayoría de los pacientes no informan antecedentes de fiebre o escalofríos.
Patogenia de la paraproctitis aguda
En la anatomía normal del canal anal, hay de 4 a 10 glándulas anales, situadas al nivel de la línea dentada, que separa el epitelio escamoso distalmente y el epitelio cilíndrico proximalmente. Se cree que el esfínter anal interno suele servir como barrera para que la infección pase de la luz intestinal a los tejidos pararrectales profundos. Esta barrera se puede romper a través de las criptas de Morgagni, que penetran a través del esfínter interno hacia el espacio interesfinteriano. Una vez que la infección accede al espacio interesfinteriano, tiene acceso a los espacios adrectales adyacentes. La propagación de la infección puede ocurrir en el espacio interesfinteriano, isquiorrectal o supraelevador. En algunos casos, el absceso permanece dentro del espacio intraesfinteriano. La gravedad y la profundidad del absceso son bastante variables, y la cavidad del absceso a menudo se asocia con la formación de un trayecto fistuloso.
El absceso anorrectal es una enfermedad que ocurre predominantemente (~ 90% de los casos) debido a la obstrucción de las criptas anales, [4] posiblemente con un aumento del tono del esfínter. [6] La infección de las secreciones glandulares provoca supuración y formación de abscesos en la glándula anal. Como regla general, un absceso se forma inicialmente en el espacio interesfinteriano y luego se propaga a lo largo de los espacios celulares adyacentes.
Clasificación y etapas de desarrollo de la paraproctitis aguda.
Una variedad de localizaciones anatómicas de la infección primaria se expresa en diferentes manifestaciones clínicas. Un absceso perianal relativamente simple debe distinguirse de los abscesos perirrectales más complejos.
Los abscesos anorrectales se clasifican según su localización anatómica:
- perianal (subcutáneo);
- isquiorrectal (isquiorrectal);
- interesfinteriano;
- supraelevador (pélvico-rectal).
perianales Los abscesos (subcutáneos) son el tipo más común y representan aproximadamente el 60% de los casos notificados. [1] [2] [3] [4]
Esta acumulación superficial de pus se localiza en el tejido subcutáneo y no atraviesa el esfínter externo.
Isquiorrectal Los abscesos se forman cuando un absceso se propaga a través del esfínter externo hacia el espacio celular isquiorrectal. Un absceso isquiorrectal puede extenderse a través del espacio postanal hacia el lado contralateral, formando el llamado absceso en herradura.
interesfinteriano Los abscesos, el tercer tipo más común, son el resultado de la supuración que ocurre entre el esfínter anal interno y externo. Se pueden ubicar por completo en el canal anal, lo que provoca un dolor intenso y solo se pueden detectar mediante tacto rectal o anoscopia.
supraelevador Los abscesos (pélvico-rectales), el menos común de los cuatro tipos principales, pueden formarse debido a la extensión proximal de un absceso interesfinteriano sobre el músculo elevador del ano. Estos abscesos se pueden diagnosticar con tomografía computarizada (TC) y causan dolor pélvico y rectal.
Complicaciones de la paraproctitis aguda
- la formación de fístulas (fístula), ocurre en el 30-60% de los pacientes con abscesos anorrectales;
- bacteriemia y sepsis, incluida la diseminación hematógena de la infección;
- incontinencia fecal;
- Neoplasias malignas.
Diagnóstico de paraproctitis aguda
Al evaluar los sistemas vitales, por regla general, no se encuentran desviaciones.
Al examinar el perineo, hay un infiltrado doloroso claramente pronunciado y una piel hiperémica, la palpación puede determinar la zona de fluctuación (ablandamiento). [2]
Los pacientes con un absceso interesfinteriano se quejan de sensibilidad local en el examen rectal digital, pero a veces el examen no identifica un absceso interesfinteriano.
Los abscesos supraelevadores (pélvico-rectales) raros presentan un problema de diagnóstico difícil. Como resultado de la sospecha clínica de un absceso interesfinteriano o supraelevador, puede ser necesaria la confirmación con tomografía computarizada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN) o ecografía anal.
El examen digital con anestesia puede ser útil en algunos casos, ya que la incomodidad del paciente puede limitar significativamente la evaluación del estado local.
Diagnóstico diferencial:
- dolor abdominal en ancianos (colitis isquémica);
- fisuras anales;
- hemorroides
- Enfermedad inflamatoria intestinal;
- prolapso rectal.
Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de laboratorio no es líder en el diagnóstico. En el análisis de sangre general, se puede detectar, a veces con un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda. El 23% de los pacientes con abscesos perianales tienen una temperatura normal y un recuento de glóbulos blancos normal. [2]
Aunque no se requieren antibióticos para la ruptura de abscesos perianales no complicados, [21] [22] se deben realizar cultivos de heridas en todos los pacientes para identificar nuevas cepas bacterianas (p. ej., S. aureus resistente a la meticilina). [1] [2] [8] [9]
Métodos instrumentales (CT, ultrasonido y MRI)
Se requieren métodos instrumentales auxiliares si se sospecha un absceso, interesfinteriano o supraelevador. [23] [24]
Por lo general, el uso de la ecografía anal se limita a confirmar la presencia de un absceso interesfinteriano, pero también se puede usar intraoperatoriamente para ayudar a identificar un absceso complejo o una fístula.
La TC se usa comúnmente para diagnosticar abscesos supraelevadores. La sensibilidad del método es del 77%. [25]
La ecografía transperineal ha mostrado buenos resultados en la detección de fístulas y acumulación de líquido en la planificación preoperatoria con una sensibilidad que oscila entre el 85 % [26] [27] [28] y el 100 % [29] o la detección de enfermedad significativa desde el punto de vista quirúrgico.
La sensibilidad de la RM es del 91%, lo que la hace útil para la planificación preoperatoria [30], pero el uso de la RM es limitado.
endoscopia
El uso de imágenes endoscópicas (transrectal y transanal) es una excelente manera de evaluar casos complejos de absceso y fístula perianal. Con la ayuda de la técnica endoscópica, se puede visualizar claramente la extensión y configuración de los abscesos y las fístulas. La imagen endoscópica es tan eficaz como la fistulografía.
Tratamiento de la paraproctitis aguda
La presencia de un absceso es una indicación de apertura y drenaje. La introducción de antibióticos es insuficiente. Retrasar la cirugía da como resultado destrucción crónica de tejido, fibrosis y formación de estenosis, y puede afectar la retención anal.
El drenaje adecuado del absceso es el factor más importante en la lucha contra la infección perianal progresiva.
Terapia farmacológica
No se requieren antibióticos de rutina en pacientes con abscesos anorrectales, ya que no hay evidencia de mejor tiempo de curación o reducción de las tasas de recurrencia. La prescripción de antibióticos está justificada en pacientes con: [1]
- respuesta inflamatoria sistémica o sepsis;
- celulitis extensa;
- diabetes
- inmunosupresión;
- enfermedades del corazón y enfermedades valvulares del corazón.
La intervención quirúrgica
No se requiere preparación para la cirugía. Se realiza bajo anestesia espinal o anestesia.
Drenaje quirúrgico de una cavidad purulenta:
La incisión debe hacerse lo más cerca posible del ano. [1] Se evacua el pus y se rellena la herida con compresas de yodopirona. El drenaje se instala solo para el tratamiento de abscesos complejos o bilaterales. Después de 24 horas, se retira la compresa y se le indica al paciente que tome baños de asiento tres veces al día y después de la defecación. Se prescriben analgésicos postoperatorios y ablandadores de heces para aliviar el dolor y prevenir el estreñimiento.
Drenaje de un absceso interesfinteriano: se hace una incisión transversal en el canal anal por debajo de la línea dentada en la parte posterior. Se resalta el espacio interesfinteriano y se abre el plano entre los esfínteres interno y externo. Se abre el absceso, se deja un pequeño drenaje para cerrar prematuramente la herida.
La técnica de drenaje de los abscesos supraelevadores está determinada por la posición y etiología de la lesión. La evaluación mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) o tomografía computarizada (TC) puede descartar patologías intraabdominales o pélvicas como posibles fuentes.
Si se desarrolla un absceso supraelevador a partir de un absceso isquiorrectal, el drenaje se realiza a través de la fosa isquiorrectal. Si el absceso fue causado por la continuación de la paraproctitis interesfinteriana, el drenaje se realiza a través de la membrana mucosa.
Si la condición clínica del paciente no mejora dentro de las próximas 24-48 horas, es necesaria una reevaluación con tomografía computarizada o una reintervención. Algunos pacientes con abscesos graves recurrentes pueden requerir una colostomía.
Pronóstico. Prevención
La mortalidad general por abscesos anorrectales es baja. [2]
Los primeros datos indicaron que la formación de abscesos reaparece en alrededor del 10% de los pacientes, con formación de fístulas en casi el 50% de los pacientes. [1] [2] [12]
Un estudio posterior mostró que el 37% de los pacientes desarrollaron una fístula o una paraproctitis recidivante (absceso). [6]
paraproctitis
paraproctitis – un proceso inflamatorio en la fibra del recto. Se manifiesta por un dolor agudo en el ano y el perineo, fiebre alta, escalofríos, defecación y trastornos urinarios. Localmente reveló hinchazón y enrojecimiento del área anal, la formación de infiltración y absceso. Las complicaciones incluyen el desarrollo de paraproctitis crónica, fístulas, participación de los órganos genitourinarios en el proceso inflamatorio, sepsis. El tratamiento es siempre quirúrgico, en caso de inflamación aguda se realiza apertura, drenaje, en inflamación crónica se extirpa la fístula.
ICD-10
Visión de conjunto
paraproctitis – una enfermedad caracterizada por inflamación y supuración de los tejidos que rodean el recto como resultado de la penetración de una infección bacteriana desde la luz del recto a través de las glándulas anales del fondo de las criptas morganianas hacia las capas profundas de la región pararrectal. En la proctología moderna, la paraproctitis se divide en aguda (detectada por primera vez) y crónica (a largo plazo, recurrente). La paraproctitis crónica es el resultado de un tratamiento insuficiente o incorrecto de la paraproctitis aguda.
La paraproctitis crónica generalmente afecta la cripta de Morganian, el espacio entre los esfínteres interno y externo y el tejido pararrectal. El resultado de una paraproctitis crónica prolongada de esta magnitud pueden ser fístulas pararrectales del recto (canales patológicos que conectan el recto con la piel o los órganos huecos cercanos). La identificación de fístula pararrectal habla de la paraproctitis aguda que se produjo.
Causas de la paraproctitis
El agente causal de la infección suele ser una flora mixta: estafilococos y estreptococos, Escherichia coli. En algunos casos, puede haber una infección específica: clostridios, actinomicosis, tuberculosis. La paraproctitis específica no ocurre más a menudo que en el 1-2% de los pacientes. El desarrollo de paraproctitis se ve facilitado por una disminución de las propiedades inmunitarias del cuerpo, agotamiento general, enfermedades crónicas de órganos y sistemas, infección aguda o crónica del tracto digestivo, enfermedades infecciosas específicas, trastornos de las heces (estreñimiento o diarrea), patologías proctológicas (proctitis , hemorroides, fisura anal, criptitis, papilitis) .
Clasificación
La paraproctitis, según la localización y la prevalencia del proceso, se divide en paraproctitis subcutánea (absceso pararrectal), paraproctitis intraesfinteriana, isquiorrectal y pelviorrectal. La paraproctitis subcutánea se caracteriza por la fusión purulenta del tejido subcutáneo en la región perianal. Este tipo de paraproctitis es el más fácil de curar y el de pronóstico más favorable.
Con la paraproctitis intraesfinteriana, la inflamación afecta los tejidos del esfínter anal, con la paraproctitis isquiorrectal, el proceso purulento se localiza en la fosa ileorrectal. La inflamación en la paraproctitis pelviorectal se desarrolla dentro de la pelvis pequeña.
Síntomas de paraproctitis
La paraproctitis aguda se manifiesta por síntomas característicos de inflamación purulenta local, dolor, hiperemia, hipertermia y edema tisular, supuración. A diferencia de la flora aeróbica inespecífica, los microorganismos anaeróbicos no contribuyen a la fusión purulenta, sino a la destrucción necrótica de los tejidos. El predominio de la flora anaeróbica putrefacta contribuye al desarrollo de la paraproctitis putrefacta, que se caracteriza por una lesión masiva, una alta tasa de destrucción tisular e intoxicación grave. Con la paraproctitis anaeróbica no clostridial, los músculos y las estructuras fasciales a menudo están involucrados en el proceso purulento patológico.
La paraproctitis crónica es el resultado de una paraproctitis aguda no tratada, por lo que sus síntomas suelen repetir los de la paraproctitis aguda, pero su gravedad suele ser menor. En la paraproctitis crónica, a menudo se desarrolla una fístula adrectal, que se manifiesta por secreciones en la región perineal del icor o pus. La descarga constante contribuye a la irritación y picazón de la piel perineal.
Una fístula pararrectal bien drenada (con una salida libre de pus) generalmente no molesta al paciente con dolor o molestias. El síntoma de dolor es característico de una fístula interna incompleta. En este caso, el dolor se intensifica durante la defecación y cede después de ella (esto se debe a la mejora del drenaje de la fístula en el momento del estiramiento de la válvula anal).
Los signos clínicos de la fístula pararrectal aparecen en oleadas, remitiendo y agravando nuevamente. Esto se debe al bloqueo periódico de la luz fistulosa, la formación de un absceso purulento, después de la apertura de la cual se produce el alivio. La fístula no se cura por sí sola, continúan los procesos purulentos. Si aparecen impurezas de sangre en la secreción purulenta, es necesario realizar estudios sobre el tema de la formación maligna.
Complicaciones
La complicación más peligrosa de la paraproctitis aguda es la penetración de un proceso purulento en el espacio de la pelvis pequeña llena de fibra, así como la fusión purulenta de todas las capas de la pared intestinal por encima de la línea anorrectal. En este caso, las masas de heces ingresan al tejido pararrectal, afectando los órganos cercanos y amenazando con que la infección ingrese al torrente sanguíneo (desarrollo de sepsis).
La proximidad anatómica del peritoneo pélvico hace posible que la infección se propague con el desarrollo de peritonitis. La proximidad del tejido pélvico al retroperitoneal permite que el pus penetre en el espacio retroperitoneal. Tal propagación del proceso purulento es típica de las personas mayores y debilitadas con una visita tardía al médico.
Entre otras cosas, la paraproctitis puede complicarse con un absceso que penetre en el recto, la vagina y la piel perineal. Por lo general, después de una apertura espontánea del absceso sin la implementación de medidas de drenaje, se forma un trayecto fistuloso. Si la fístula no se ha formado, pero el foco de infección ha sobrevivido, con el tiempo se produce una recaída: la formación de un nuevo absceso.
La existencia prolongada de la fístula del recto, especialmente teniendo una estructura compleja del canal (sitios de infiltración, cavidades purulentas), contribuye a un deterioro significativo en el estado general del paciente. El curso crónico del proceso purulento conduce a cambios cicatriciales, deformación del canal anal, recto.
La deformación conduce a insuficiencia tónica del esfínter anal, cierre incompleto del ano, fuga de contenido intestinal. Otra complicación común de la paraproctitis crónica es la cicatrización patológica (pectenosis) de las paredes del canal anal y una disminución de su elasticidad, lo que conduce a una alteración de las deposiciones. Una fístula a largo plazo (más de 5 años) puede volverse maligna.
diagnósticos
Para un diagnóstico preliminar de paraproctitis, un proctólogo tiene suficientes datos de una encuesta, un examen y un examen físico. Signos clínicos característicos: fiebre, dolor local, síntomas de inflamación purulenta. Debido al dolor extremo de los procedimientos, no se realizan exámenes digitales del ano ni métodos de diagnóstico instrumental de enfermedades proctológicas (anoscopia, sigmoidoscopia). Al examinar la sangre, hay signos de inflamación purulenta: leucocitosis con neutrofilia, aumento de la VSG.
La paraproctitis aguda debe diferenciarse principalmente del teratoma supurado del tejido perirrectal, los tumores del recto y los tejidos circundantes y el absceso del espacio de Douglas. La necesidad de investigación adicional para diferenciar la paraproctitis de otras enfermedades suele ocurrir en el caso de una ubicación alta del absceso (en la pelvis o en la fosa íleo-rectal).
La paraproctitis crónica se diagnostica al examinar el perineo, el ano y realizar un examen digital del canal anal. Cuando se detecta una fístula, se sondea su curso. Como diagnóstico instrumental se utilizan la sigmoidoscopia, la anoscopia, la fistulografía – si la fístula está situada alta, hay abundantes secreciones y la sonda boletas (oscila) en el canal. También se utiliza la ecografía.
La fístula pararrectal formada debe diferenciarse del quiste del tejido perirrectal, osteomielitis de la columna terminal, fístula tuberculosa, tracto epitelial coccígeo y fístulas en pacientes con enfermedad de Crohn. Para el diagnóstico diferencial, los datos de anamnesis, las pruebas de laboratorio y la radiografía de la pelvis pequeña son importantes.
Tratamiento de la paraproctitis
La enfermedad requiere tratamiento quirúrgico. Inmediatamente después de establecer el diagnóstico de paraproctitis aguda, es necesario realizar una operación para abrir y drenar el foco purulento. Dado que la relajación muscular y la anestesia de alta calidad son factores importantes, es necesaria una anestesia completa del área de operación. Actualmente, la operación se realiza bajo anestesia epidural o sacra, en algunos casos (en caso de daño en la cavidad abdominal) se administra anestesia general. No se realiza anestesia local durante la apertura de los abscesos pararrectales.
Durante la operación, se encuentra y abre una acumulación de pus, se bombea el contenido, después de lo cual se encuentra la cripta, que es la fuente de infección, y se extirpa junto con el conducto purulento. Después de la eliminación completa del foco de infección y el drenaje de alta calidad de la cavidad del absceso, puede contar con la recuperación. La tarea más difícil es abrir el absceso ubicado en la cavidad de la pelvis pequeña.
En la paraproctitis crónica, la fístula formada debe extirparse. Sin embargo, la cirugía para extirpar la fístula durante el período de inflamación purulenta activa es imposible. Primero, se abren los abscesos existentes, se realiza un drenaje completo, solo después de eso se puede extirpar la fístula. En el caso de áreas infiltradas en el canal, se prescribe un curso de terapia antiinflamatoria y antibacteriana como preparación preoperatoria, a menudo combinada con métodos de fisioterapia. Es deseable que la cirugía para extirpar el conducto fistuloso se realice lo antes posible, ya que la recurrencia de la inflamación y la supuración pueden ocurrir con bastante rapidez.
En algunos casos (vejez, cuerpo debilitado, enfermedades graves descompensadas de órganos y sistemas), la operación se vuelve imposible. Sin embargo, en tales casos, es deseable utilizar métodos conservadores para tratar patologías, mejorar la condición del paciente y luego realizar la operación. En algunos casos, cuando el cierre de los conductos fistulosos ocurre durante la remisión a largo plazo, la operación se pospone, ya que se vuelve problemático definir claramente el canal a extirpar. Es recomendable operar cuando hay un punto de referencia bien visualizado: un trayecto fistuloso abierto.
Pronóstico y prevención
Después del tratamiento quirúrgico completo y oportuno de la paraproctitis aguda (con escisión de la cripta afectada y paso purulento al recto), se produce la recuperación. En ausencia de tratamiento o drenaje insuficiente, no se elimina la fuente de infección, se produce una paraproctitis crónica y se produce la formación de un trayecto fistuloso.
La escisión de las fístulas ubicadas en las partes inferiores del espacio periintestinal, por regla general, también conduce a la recuperación completa. Las fístulas más localizadas a menudo se pueden extirpar sin complicaciones, pero a veces los conductos fistulosos a largo plazo contribuyen a la propagación de la inflamación purulenta lenta hacia formaciones anatómicas difíciles de alcanzar de la pelvis pequeña, lo que conduce a la eliminación incompleta de la infección y posterior recaídas Un proceso purulento extenso a largo plazo puede provocar cambios cicatriciales en las paredes del canal anal, esfínteres y procesos adhesivos en la pelvis pequeña.
