Tratamiento de la hiperplasia prostática benigna – HPB 2 grados

hiperplasia prostática benigna (BPH) es un tumor benigno que se desarrolla como resultado de la hiperplasia de células predominantemente glandulares (epiteliales) y menos estromales de la próstata, en el contexto de una violación del aparato receptor de próstata que interactúa con los metabolitos de testosterona, lo que conduce a un aumento en la masa del órgano, así como un deterioro en el paso de la orina desde la vejiga (obstrucción infravesical), debido a la compresión de la uretra posterior (la próstata rodea la uretra). El proceso tiene un curso crónico, resultando en descompensación de la función contráctil de la vejiga, aumento de la orina residual, formación de ureterohidronefrosis, aparición y progresión de enfermedades inflamatorias de los riñones, vejiga e insuficiencia renal. (Lopatkin NA 1998)

Nombre completo: hiperplasia prostática benigna
Код protocolo:

Código CIE-10:
N40 – Hiperplasia prostática

Abreviaturas utilizadas en el protocolo:
Análisis de sangre BAC-bioquímico
BPH – hiperplasia prostática benigna
IVO – obstrucción infravesical.
OAM-análisis general de orina
Antígeno prostático específico PSA
Examen de ultrasonido-ultrasonido

Fecha de desarrollo del protocolo: Abril 2013
Categoría de paciente: hombres de 45 años o más, con quejas de dificultad para orinar, que, según ecografía, tienen HBP
Usuarios de protocolo: urólogos, andrólogos, cirujanos

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Clasificación

Clasificación clínica:
Etapa 1: la aparición de trastornos de la micción con vaciado completo de la vejiga,
Etapa 2: una violación significativa de la función de la vejiga, la aparición de orina residual,
Etapa 3: el desarrollo de la descompensación completa de la función de la vejiga, la aparición de ischuria paradójica. (Lopatkin NA 1998)

diagnósticos

II. MÉTODOS, ENFOQUES Y PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO

Lista de medidas diagnósticas básicas y adicionales

Exámenes requeridos antes de la hospitalización planificada:

Exámenes requeridos en un hospital planificado:

Criterios de diagnóstico

Quejas y anamnesis: quejas de dificultad para orinar, micción nocturna frecuente, sensación de orina residual durante mucho tiempo, o retención urinaria aguda, lo que resulta en cateterismo o cistostomía.

Datos físicos: rectalmente, la próstata aumenta de tamaño, cambia adenómicamente, tiene una consistencia densamente elástica, también en presencia de un gran volumen de orina residual, cuando se palpa la vejiga en la región suprapúbica, se palpa una vejiga rebosante.

Pruebas de laboratorio:
– en OAM, son posibles leucocituria, bacteriuria, hematuria;
– con IVO prolongado en el LHC, es posible un aumento de la urea y la creatinina en sangre.

Datos del instrumento:
– según el estudio ecográfico: orina residual, signos ecográficos de HPB;
– según uroflujometría: violación de la urodinámica del tracto urinario inferior;
– en la radiografía: defecto de llenado a lo largo del contorno inferior de la vejiga.

Пbrindando asesoramiento experto: teniendo en cuenta la gravedad de las enfermedades concomitantes:
– en patología coronaria – cardiólogo;
– en caso de diabetes mellitus – endocrinólogo;
– en insuficiencia renal crónica – nefrólogo;
– PSA elevado y hematuria-oncólogo, etc.

Diagnóstico diferencial

tratamiento

Intи tratamiento:
Eliminación de la HBP como causa de obstrucción infravesical, drenaje para descargar las vías urinarias bajas. Durante la hospitalización del paciente, se determina el volumen del examen adicional necesario para determinar el volumen de HPB y comorbilidad, lo que determina el volumen y tipo de intervención quirúrgica, así como medidas de preparación preoperatoria y características de manejo postoperatorio de pacientes

Tácticas de tratamiento

Tratamiento no farmacológico: modo estacionario, semi-cama, mesa No. 15.

medicación durante la hospitalización planificada:
1. Terapia antibacteriana (cefalosporinas de 3ra generación 1 g x 2 r/d i/m, amikacina 0,5 g x 2 r/d i/m, metronidazol 100 ml x 1-2 r/d/i/v, ciprofloxacina 100 ml x 1-2 r /d i.v., levofloxacino 500 mg x 1 r/d i.v.)
2. Terapia hemostática (dicinone 2,0 x 2 r/d i/m, etamsylate 2,0 x 2 r/d i/m, tramin 10% 5 ml x 1-2 r/d i/v)
3. Terapia restaurativa (glucosa al 5% 250 ml x 1 r/d i.v., vit. C 10,0 x 1 r/d i.v., vit. B1 1,0 x 1 r/d i.v., vit. B6 1,0 x 1 r/d i/v )
4. Fármacos metabólicos con efecto inmunomodulador: supositorios de vitaprost 1 vez al día. 10 días
5. Terapia de alivio del dolor (ketoprofeno 2,0 x 2 r/d i/m, promedol 2% 1,0 x 1 r/d i/m)
6. Terapia antiespasmódica (drotaverina 2,0 x 2 r/d i/m)
7. Fármacos que mejoran la motilidad intestinal (metoclopramida 2,0 x 2 r/d i/m)

Otros tipos de tratamiento: no

El tratamiento quirúrgico: Trocar cistostomía, adenomectomía transvesical, vaporización transuretral con láser fotoselectivo de BPH, vaporización transuretral con plasma de BPH, termoterapia transuretral con microondas de BPH, resección transuretral mono y bipolar de BPH, sección alta de la epicistostomía vesical de hasta 80 gramos)

Medidas preventivas:
– fármacos inhibidores de la alfa 5 reductasa: dutasteride 500mcg x 1 r/d-3-6 meses, finasteride 500mcg x 1 r/d-3-6 meses, prostamol-uno 320mg x 1 r/d-3 meses
– bloqueadores alfa: doxazosina 1 tab x 1 r / d y sus formas, tamsulosina 0,4 mg, 1 cápsula x 1 vez por día y sus formas;
– terapia metabólica: tabletas de vitaprost 100 mg x 2 veces / día durante 30 días;
– Observación por un urólogo, control de KLA, OAM, ultrasonido de los riñones, vejiga, próstata, volumen de orina residual – después de 1 mes, si es necesario, terapia antiinflamatoria, para desinfectar focos crónicos de infección del sistema urinario.

Manejo futuro:
– dentro de 1 mes después de la operación: no tome anticoagulantes, antiagregantes
– limitación de la actividad física
– control de la presión arterial (no superior a 140/90 mm Hg)
– no tome procedimientos de agua caliente
– para prevenir el estreñimiento intestinal (durante la defecación, no haga fuerza).

Indicadores de eficacia del tratamiento y seguridad de los métodos de diagnóstico y tratamiento descritos en el protocolo:
– disminución o ausencia del volumen de orina residual, micción libre, orina ligera
– con adenomectomía – cicatrización de herida por primera intención, consistencia de suturas, herida postoperatoria seca y limpia
– en las pruebas de laboratorio, se permite la ausencia de leucocitosis alta, leucocituria, una disminución moderada de los niveles de hemoglobina y eritrocitos.

Hiperplasia prostática benigna (BPH, BPH)

hiperplasia prostática benigna – proliferación de tejido glandular y estroma de la zona de transición de la próstata, lo que lleva a un aumento en el órgano. El adenoma de próstata puede causar trastornos urinarios: flujo de orina débil, sensación de vaciado incompleto de la vejiga, impulsos frecuentes o nocturnos, iscuria paradójica. El diagnóstico se basa en PSA, TRUS, uroflujometría y el cuestionario de evaluación de síntomas IPSS. El tratamiento se correlaciona con el volumen de la glándula, la edad, la comorbilidad y la gravedad de los síntomas: se utilizan tácticas de espera, farmacoterapia e intervenciones quirúrgicas, incluidas técnicas mínimamente invasivas.

ICD-10

Visión de conjunto

La hiperplasia prostática benigna (adenoma de próstata, BPH, BPH) es un problema común en todo el mundo que afecta a un tercio de los hombres mayores de 50 años y al 90% de los pacientes que han vivido hasta los 85 años. Según las estadísticas, alrededor de 30 millones de hombres tienen disfunción genitourinaria asociada con la BPH, y esta cifra aumenta cada año. La patología es más común en los afroamericanos con niveles inicialmente más altos de testosterona, actividad de 5-alfa reductasa, factores de crecimiento y expresión del receptor de andrógenos (un rasgo de la población). En los residentes de los países del este, el adenoma de próstata se registra con menor frecuencia, lo que, aparentemente, está asociado con el consumo de una gran cantidad de alimentos que contienen fitoesteroles (arroz, soya y sus derivados).

Causas de la HBP

Obviamente, el adenoma de próstata es una enfermedad multifactorial. El factor principal es un cambio en el fondo hormonal asociado con el envejecimiento natural con el funcionamiento normal de los testículos. Hay muchas hipótesis que explican los mecanismos de desarrollo de la patología (teoría de las relaciones estroma-epiteliales, células madre, inflamación, etc.), sin embargo, la mayoría de los investigadores consideran fundamental la teoría hormonal. Se supone que el predominio de la edad de la dihidrotestosterona y el estradiol estimulan receptores específicos en la glándula, lo que desencadena la hiperplasia celular. Los factores de riesgo de fondo adicionales incluyen:

• Sobrepeso/obesidad. La acumulación de tejido adiposo, especialmente en el abdomen, es una de las causas indirectas del agrandamiento de la próstata. Esto se debe a los niveles más bajos de testosterona en hombres obesos. Además, con el hipoandrogenismo, aumenta la cantidad de estrógenos, lo que aumenta la actividad de la dihidrotestosterona, que promueve la hiperplasia.
• Diabetes Los niveles altos de glucosa y la resistencia a la insulina aceleran la progresión de la HBP. El nivel de glucosa en la diabetes es más alto no solo en la sangre, sino también en todas las células de la próstata, lo que estimula su crecimiento. Además, la diabetes provoca daños en los vasos sanguíneos, incluida la glándula prostática, lo que puede provocar un agrandamiento de la próstata. Varios estudios muestran que entre los hombres con diabetes y niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad, la HPB se detecta 4 veces más a menudo.
• Características de la nutrición. Llevar una dieta rica en grasas aumenta la probabilidad de hiperplasia prostática en un 31 %, y la inclusión diaria de carne roja en la dieta en un 38 %. Se desconoce el papel exacto de los alimentos grasos en la causa de los procesos hiperplásicos, pero se cree que contribuyen al desequilibrio hormonal asociado con la HBP.
• Herencia. La predisposición genética tiene cierta importancia: si un adenoma de próstata con síntomas severos fue diagnosticado temprano en familiares masculinos de primera línea, el riesgo de su desarrollo en la próxima generación de hombres aumenta.

Patogenesia

La testosterona en el cuerpo de un hombre está contenida en varias concentraciones: en la sangre, su nivel es más alto, en la próstata, menos. En hombres mayores, hay una disminución en los niveles de testosterona, pero el nivel de dihidrotestosterona permanece alto. Un papel importante pertenece a la enzima específica de próstata 5-alfa-reductasa, debido a que la testosterona se convierte en 5-alfa-dihidrotestosterona. Los receptores de andrógenos y el ADN de los núcleos de las células de la próstata son los más sensibles a su acción, que estimulan la síntesis de factores de crecimiento e inhiben la apoptosis (violación de los procesos programados de muerte natural). Como resultado, las células viejas viven más tiempo y las células nuevas se dividen activamente, lo que provoca la proliferación de tejidos y el crecimiento de adenomas.

Una próstata agrandada contribuye a la dificultad para orinar en el contexto del estrechamiento de la parte prostática de la uretra (especialmente si el crecimiento del adenoma se dirige hacia el interior de la vejiga) y un aumento en el tono de las fibras musculares lisas del estroma. En la etapa inicial de la patología, la condición se compensa con el aumento del trabajo del detrusor que, al esforzarse, permite que la orina se evacúe por completo.

A medida que avanza la progresión, aparecen cambios morfológicos en la pared de la vejiga: parte de las fibras musculares es reemplazada por tejido conectivo. La capacidad del órgano aumenta gradualmente y las paredes se vuelven más delgadas. La membrana mucosa también sufre cambios: son típicas la hiperemia, la hipertrofia trabecular y los divertículos, la ulceración erosiva y la necrosis. Cuando se adjunta una infección secundaria, se desarrolla la cistitis. La hiperplasia prostática benigna y la estasis urinaria provocan reflujo urinario, cistolitiasis, transformación hidronefrótica de los riñones y CRF.

Clasificación

En andrología se aceptan varias clasificaciones de la HPB. Dependiendo del volumen de la glándula (se determina mediante ultrasonido y se mide en centímetros cúbicos), pequeño (hasta 25 cm³), mediano (26-80 cm³), grande (más de 80 cm³) y adenoma gigante (más de 250 cm³ ) están aislados. La clasificación de Guyon distingue tres etapas clínicas de la HPB:

• Compensación. Los fenómenos disúricos faltan o son levemente expresados, la orina residual no existe. Vejiga, riñones sin signos visibles de patología.
• subcompensación. Los fenómenos clínicos son más pronunciados, lo que es causado por la progresión de la enfermedad. Se determina la orina residual. Se modifica el tracto urinario superior, lo que se manifiesta por una violación de la capacidad funcional de los riñones.
• Descompensación. Las funciones de la vejiga están alteradas, hay ischuria paradójica, ureterohidronefrosis severa, insuficiencia renal crónica.

Síntomas de la HBP

Los síntomas dependen del grado de obstrucción uretral. Si la próstata agrandada comprime la uretra, hay quejas de micción frecuente en pequeñas porciones, especialmente por la noche, flujo lento, sensación de vaciado incompleto, independientemente de la frecuencia de la micción. A medida que crecen los ganglios adenomatosos, la inervación cambia, lo que provoca urgencias urgentes: un deseo incontrolable de orinar, seguido de incontinencia urinaria.

En una etapa avanzada, se desarrolla ischuria paradójica, la incapacidad para orinar por completo con la fuga simultánea de orina gota a gota, que se asocia con atonía de las paredes de la vejiga, así como disinergia detrusor-esfínter, la falta de trabajo sincrónico entre el músculo responsable de la expulsión de la orina, y relajación del esfínter de la uretra. Para vaciar la vejiga, algunos hombres se ven obligados a orinar en el patrón femenino: sentados. Las manifestaciones clínicas de la hiperplasia prostática benigna no son patognomónicas y pueden acompañar a cualquier obstrucción, incluyendo estenosis uretral, divertículo, tumor, etc., por lo que es imposible establecer un diagnóstico basado únicamente en los síntomas.

Complicaciones

Las complicaciones de una próstata hiperplásica pueden incluir una serie de condiciones. En el contexto de la HPB, la retención urinaria aguda se manifiesta en el 35% de los casos. La orina residual tiende a cristalizarse, en cuyo caso se forman cálculos con inflamación secundaria en la vejiga. El aumento de la presión intravesical contribuye a la formación de reflujos vesicoureterales, hidronefrosis e insuficiencia renal crónica. Si consideramos las complicaciones del tratamiento del adenoma de próstata, existe la posibilidad de desarrollar estenosis uretrales después de la resección transuretral (5-7%), incontinencia urinaria (1-2%), disfunción eréctil (9-14%), retrógrada eyaculación (74-87%), esclerosis cervical de la vejiga (2-4%).

diagnósticos

El diagnóstico lo establece un urólogo o un andrólogo. El examen rectal es informativo solo si se puede lograr la ubicación del tumor. En el examen digital, la próstata está agrandada, homogénea, indolora, su consistencia es elástica, el surco medio está alisado. La biopsia de próstata no es rutinaria y sólo está indicada si se sospecha cáncer de próstata. Un paciente con sospecha de deterioro de la función renal debe consultar a un nefrólogo.

Existe un cuestionario especial diseñado para evaluar la gravedad de los síntomas de obstrucción del tracto urinario inferior. El cuestionario consta de 7 preguntas relacionadas con los síntomas comunes de la hiperplasia prostática benigna. La frecuencia de cada síntoma se evalúa en una escala del 1 al 5. Cuando se suma, se obtiene una puntuación global que afecta a las tácticas de tratamiento posteriores (observación dinámica, terapia conservadora o cirugía): de 0 a 7 – síntomas leves, de 8 a 19 – moderado, 20- 35 – un problema serio al orinar. El diagnóstico instrumental y de laboratorio para BPH incluye:

• Ultrasonido La TRUS y la ecografía transabdominal de la próstata y la vejiga son modalidades de imagen complementarias. El examen de ultrasonido se realiza dos veces: con la vejiga llena y después del acto de orinar, lo que le permite determinar la cantidad de orina residual. La asimetría, la densidad, la heterogeneidad de la estructura, el aumento del suministro de sangre a la próstata indican adenoma.
• Radiografía. El diagnóstico por rayos X (urografía excretora, cistografía) no solo puede determinar el tamaño de la próstata, sino también evaluar la función renal, anomalías del desarrollo y diagnosticar patologías de la vejiga y la uretra. El estudio implica la administración intravenosa de un agente de contraste.
• Estudios urodinámicos. La uroflujometría es una prueba simple para evaluar el flujo de orina, que muestra gráficamente la tasa de vaciado de la vejiga y el grado de obstrucción. El estudio se realiza para determinar las indicaciones para el tratamiento quirúrgico y monitorear la dinámica en el contexto de la terapia conservadora.
• estudio de PSA. El antígeno prostático específico es producido por las células de la cápsula del órgano y las glándulas periuretrales. En pacientes con hiperplasia prostática benigna y prostatitis, los niveles de PSA están elevados. El resultado está influenciado por muchos factores, por lo que un solo análisis no puede establecer un diagnóstico.
• Análisis de orina. En hombres con adenoma de próstata, a menudo se diagnostica inflamación concomitante de la vejiga y los riñones, por lo tanto, OAM presta atención a los signos de inflamación: leucocituria, proteinuria, bacteriuria. La sangre en la orina puede indicar cambios varicosos en los vasos del cuello de la vejiga, su ruptura durante el esfuerzo. Con cambios, la orina se siembra en medios nutritivos para aclarar la composición de la flora microbiana y la sensibilidad a los antibióticos.

El diagnóstico diferencial se realiza con un proceso tumoral de vejiga o próstata, cistolitiasis, traumatismo, cistitis intersticial y posradiación, vejiga neurógena, estenosis uretral, esclerosis prostática, meatoestenosis, válvulas uretrales, fimosis, prostatitis.

Tratamiento de HPB

La terapia del adenoma de próstata se correlaciona con la gravedad de los síntomas obstructivos y las complicaciones, la elección de las tácticas de tratamiento está influenciada por la edad del paciente y las comorbilidades. Todos los métodos de tratamiento existentes están dirigidos a restablecer una adecuada derivación urinaria. Las opciones de terapia incluyen:

• Espera vigilante. Esta táctica se utiliza en hombres con síntomas leves IPSS ≤ 7 y en pacientes con puntaje IPSS ≤ 8, cuyos síntomas no se considera que perjudiquen la calidad de vida en ausencia de complicaciones. Una vez al año, estos pacientes se someten a TRUS, análisis de PSA, examen digital. La terapia con medicamentos no está indicada, ya que no conduce a una mejora en el bienestar y tiene grandes riesgos que pueden afectar significativamente la calidad de vida (por ejemplo, disfunción eréctil durante el tratamiento con bloqueadores alfa).
• Terapia de drogas. Con la llegada de los bloqueadores alfa, muchos pacientes con hiperplasia prostática tienen la oportunidad de evitar la cirugía. Los medicamentos relajan los músculos de la próstata, la uretra y el cuello de la vejiga, lo que aumenta la fuerza del chorro de orina. La terapia con medicamentos se lleva a cabo en pacientes con trastornos urinarios severos, moderados y severos de 8 puntos o más. Los inhibidores de la 5α-reductasa se recetan para prevenir la progresión de los síntomas de obstrucción urinaria. La terapia combinada es posible según las indicaciones. La inclusión de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en el régimen mejora la diuresis y tiene un efecto positivo sobre la función eréctil.
• Tratamiento quirurgico. Existen varias opciones para las intervenciones quirúrgicas: la adenomectomía, que se refiere a operaciones radicales (puede realizarse tanto por acceso abierto como por vía laparoscópica) y la resección transuretral de la glándula prostática. Cada operación tiene sus indicaciones, ventajas y desventajas. En la comorbilidad severa, cuando la probabilidad de un resultado adverso es alta, la epicistostomía se realiza como medida paliativa. Después de la normalización de la condición, es posible resolver el problema de eliminar el drenaje y restaurar la micción independiente.
• Terapia mínimamente invasiva. Hay una serie de técnicas para evitar los efectos adversos asociados con la RTUP y la adenomectomía. Estos incluyen la destrucción con láser (vaporización, coagulación) mediante un método de contacto o sin contacto, ablación con aguja, electroincisión, terapia transuretral con microondas (energía de microondas), termoterapia con agua por radiofrecuencia, etc. Una glándula prostática grande es una contraindicación para los métodos de tratamiento mínimamente invasivos. .

Pronóstico y prevención

El pronóstico de vida es favorable, para la mayoría de los pacientes una ingesta prolongada (de por vida) de medicamentos modernos es suficiente para normalizar la función de la micción. La necesidad de cirugía ocurre solo en el 15-20% de los hombres. Después de la adenomectomía, la recurrencia de la enfermedad no supera el 5%, las técnicas mínimamente invasivas no dan una garantía del 100% de curación y se pueden realizar repetidamente. La introducción de métodos de tratamiento mínimamente invasivos ha contribuido a la mejora del pronóstico en la última década, lo que permite minimizar las complicaciones potencialmente mortales de los pacientes. Para normalizar la función eréctil, es necesario consultar a un andrólogo-sexólogo.

La evidencia de los estudios de prevención del cáncer de próstata sugiere que una dieta baja en grasa animal y carne roja y rica en proteínas y vegetales puede reducir el riesgo de HPB sintomática. La actividad física durante al menos 1 hora a la semana reduce la posibilidad de nocturia en un 34 %.

1. Trastornos de la micción en hombres: pautas / Rasner P.I., Gazimiev M.A., Gadzhieva Z.K., Kasyan G.R. – 2017.

2. Hiperplasia prostática benigna: material didáctico / Knyazyuk A.S. – 2012.

3. Hiperplasia prostática benigna. Biblioteca del paciente. Urología / Pushkar D.Yu. , Rasner P.I.// Revista médica rusa. – 2013 – Nº 18.

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