Tratamiento de la primera etapa del adenoma de próstata con celidonia

La proporción de cáncer de próstata es del 14,4% de todas las enfermedades oncológicas de los hombres, y la tasa de mortalidad por este tipo de cáncer es del 7,6%. Esta es una enfermedad bien estudiada. Al mismo tiempo, existen una serie de mitos que circulan en la sociedad con cierta periodicidad. Hemos recopilado los más comunes y hemos pedido a los expertos que los comenten para descubrir de una vez por todas qué es un delirio y qué es verdad. En el material, nos basamos en la opinión de varios expertos: anton barchuk, научного сотрудника НИИ Онкологии им. Н.Н. Петрова и Университета Тампере и Vadim Gushchin, главы департамента онкологии клиники Mercy, Балтимор, США.

El cáncer de próstata es una enfermedad de los ancianos

Esto difícilmente puede llamarse un mito, porque la enfermedad en 6 de cada 10 se diagnostica después de los 65 años. El cáncer es raro, pero ocurre antes de los 40. La edad promedio de diagnóstico es de 66 años. En Rusia, a la edad de 50 a 59 años, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata no supera los 10 casos por cada 100 000 personas, mientras que a la edad de 70 a 79 años es más de 15 veces mayor: 150 por cada 100 000 hombres. Por otro lado, no debemos olvidarnos de las formas agresivas de cáncer de próstata que pueden afectar a hombres relativamente jóvenes, por lo que hasta ahora el problema del tratamiento del cáncer de próstata no puede limitarse solo a hombres mayores.

Es importante señalar algo más aquí: en el mundo moderno, nuestra idea de quién es un anciano está evolucionando. En la sociedad occidental moderna, 65 años es una edad bastante activa y madura. En Estados Unidos, se espera que una persona de 65 años viva otros 18 años en promedio.

Hay síntomas característicos que permiten diagnosticar el cáncer de próstata

Это миф – характерных симптомов не бывает. Заболевание не всегда вызывает увеличение железы, но когда вызывает – приносит симптомы затруднения мочеиспускания, наличие крови в моче и семени, частое и болезненное мочеиспускание. Симптомы метастатического роста включают боли в костях, отёки ног, потеря веса, плохое самочувствие. Как видно, они не уникальны для болезни. Поэтому, роль врача – оценить каждый из симптомов. Ещё важно знать, что большинство пациентов, столкнувшихся с этими симптомами, не будет страдать раком простаты.

La enfermedad se desarrolla lentamente y no debe tratarse.

En primer lugar, en este caso estamos hablando de observación, análisis, biopsia. El propósito de esta observación activa es diagnosticar, lo antes posible, el umbral más allá del cual el tratamiento del cáncer será más útil que su ausencia. Además, en algunos casos es difícil predecir qué tan rápido crecerá el tumor.

Одна из проблем в современной парадигме лечения рака предстательной железы – это гетерогенность (разнородность) самого заболевания. Если мы говорим о раке, который уже диагностирован и подтвержден, то без сомнения отказывать пациенту в лечении просто неэтично, но возникает вопрос о форме этого лечения.

Por otro lado, cada vez son más los médicos que ven pequeños tumores asintomáticos que se detectan únicamente con un análisis de sangre para PSA (antígeno prostático específico). La respuesta a la pregunta de cómo proceder en este caso fue algo ayudada por un estudio publicado recientemente en el que los pacientes fueron tratados activamente o monitoreados activamente y tratados solo cuando había signos de progresión de la enfermedad. El principal hallazgo fue que el riesgo de morir por cáncer de próstata era extremadamente bajo en ambos grupos.

El tratamiento activo tiene una ventaja relativa sobre la vigilancia activa, pero el beneficio absoluto es muy, muy pequeño. Si ponemos todos los efectos indeseables del tratamiento en el otro lado de la balanza, nos encontramos ante una decisión bastante complicada, que, al parecer, debe tomarse individualmente con cada paciente.

El análisis de sangre PSA es un método de detección aceptado en todo el mundo para el cáncer de próstata y ayuda a diagnosticar el cáncer.

Скорее миф, но миф, имеющий много сторонников и в научной среде. На данный момент скрининг с помощью PSA не рекомендован ни одной ассоциацией и не проводится организованно ни в одной стране мира. При этом доля урологов и врачей общей практики, которые назначают это обследование без рекомендаций, крайне высока. Нельзя не отметить, что скрининг с помощью PSA снижает смертность от рака, но цена этого снижения – крайне высокая степень гипердиагностики, то есть выявления неагрессивных форм заболевания.

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A menudo se encuentran formas de cáncer menos agresivas que no conducen a problemas de salud. Sin embargo, es difícil decirle a un paciente que tiene cáncer de próstata, pero no se necesita hacer nada.

Здесь же возникает проблема степени агрессивности методов дальнейшей диагностики и лечения. Ведь речь идет о тяжелой операции, которая имеет, пусть даже низкую, но известную смертность. А сама операция может привести к серьезным для мужчины последствиям: недержанию мочи, нарушению эрекции и тд.

El tratamiento quirúrgico de personas cuyas vidas no pueden verse amenazadas por la enfermedad es una decisión bastante dudosa.

Todas estas consideraciones han llevado a las principales comunidades de cáncer a abandonar la prueba de PSA para su uso masivo en la detección del cáncer de próstata en la actualidad.

Además, una prueba de PSA puede “pasar por alto” el cáncer. Por ejemplo, en un estudio grande, el 15 % de los hombres con niveles normales de PSA encontraron cáncer de próstata en la biopsia. La especificidad y la sensibilidad de esta prueba varían de un estudio a otro, pero también dependen de la concentración de este biomarcador, que se considera límite. Aún más problemático es el diagnóstico de cáncer de próstata en hombres con enfermedades prostáticas existentes, entonces la proporción de pruebas falsas positivas puede ser aún mayor.

PSA не рекомендуется как скрининговый метод для здоровых мужчин. Если он назначается, то врач должен владеть вышеприведенной информацией и уметь рассказать пациенту риски данного невинного теста крови.

El tratamiento siempre conduce a consecuencias indeseables y desagradables.

Лечение рака предстательной железы действительно может привести к потере эрекции, недержанию мочи и проблемам с желудком и кишечником. Частота возникновения и длительность этих расстройств зависит от вида лечения (разные виды операции, облучения, добавочное лечение противогормональных препаратов), от опыта врача, выполняющего лечение, и учреждения, где лечение проводится. Поэтому для пациентов важно напрямую спросить такую статистику, когда речь идёт о выборе типа и места лечения.

El cáncer de próstata se hereda

Примерно 5-10% случаев возникновения рака простаты имеют значительную наследственную составляющую. У мужчин, отцу которых был поставлен такой диагноз, вероятность развития болезни повышается в 2 раза. Если рак был у отца и брата риск повышается в 5 раз. Существуют наследственные синдромы, такие как BRCA2 мутации (больше известные у женщин – приводят к раку груди и яичников), которые ассоциированы с повышенной встречаемостью рака простаты. Такие мутации можно выявить (при подозрении) специальным генетическим тестированием.

La vasectomía puede causar cáncer de próstata

Por ahora, sin embargo, esto es un mito. Los resultados de un estudio publicado en 1993 por investigadores de la Universidad de Harvard sugirieron tal vínculo. Sin embargo, un trabajo más reciente publicado en 2016 no encontró ningún vínculo entre la vasectomía y el cáncer de próstata. El estudio más grande que examinó el impacto de la vasectomía en el desarrollo y la muerte por cáncer de próstata involucró a 363,726 hombres. Durante 30 años, ha habido más de 66 casos de cáncer de próstata y más de 000 muertes por la enfermedad. Los riesgos de enfermarse y morir de cáncer de próstata eran los mismos para los hombres que se habían hecho una vasectomía y los que no.

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На риск развития рака простаты влияет половая активность

Varios estudios en la década de 2000 mostraron que la frecuencia de la eyaculación se asoció con un riesgo reducido de cáncer de próstata. Por lo general, los urólogos recomiendan tener relaciones sexuales 2 o 3 veces por semana, incluso para reducir el riesgo de desarrollar una forma agresiva de cáncer de próstata.

Бывает так, что домыслы и мифы настолько плотно входят в нашу жизнь, что порой даже врачи руководствуются этим опытом, проводя анализы и назначая лечение

Здесь важно помнить, что рак – это системное заболевание. Это значит, что одним симптомом или методом лечения тут не обойтись. Кроме этого, не обойтись тут и без регулярного чтения научных исследований о развитии и лечении онкологических заболеваний, ведь именно они позволяют нам бороться с домыслами и принимать верные решения.

El artículo original fue publicado en el sitio. Vesti.Medicina.

Cómo elegir un tratamiento para el cáncer de próstata

Рак предстательной железы (РПЖ) у мужчин в структуре смертности от злокачественных новообразований составляет 7,6%, а частота заболеваемости — почти 15%. Но специалисты спорят, лечить ли этот рак, как лечить и проводить ли скрининг (тест ПСА). Почему это происходит, рассказывает Víctor Gorelov, Responsable del Centro braquiterapia Клинической больницы № 122 им.Л.Г.Соколова.

Viktor Pavlovich, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata en San Petersburgo sigue siendo alta. Y en el mundo médico, desde hace varios años, se debate sobre el tema “tratar o no tratar el cáncer de próstata”, así como si es realmente necesario realizar una prueba de detección para los hombres: una prueba de PSA.

– Puede discutir todo lo que quiera y tener una actitud ambigua tanto para la detección como para el tratamiento del cáncer de próstata, y en los EE. UU., la prueba de PSA ha reducido significativamente la mortalidad por cáncer de próstata. Pero allí se lleva a cabo en todo el país y dentro de límites de edad estrictamente definidos. Y en nuestro país, por orden del Ministerio de Salud, se prescribe que todos los hombres de 50 a 70 años se examinen el PSA una vez al año. Solo que estas recomendaciones no se siguen siempre y en todas partes, por lo que aproximadamente un tercio de nuestros pacientes acuden al médico con un cáncer ya avanzado, cuando es imposible esperar un gran éxito en el tratamiento. Por el contrario, en los policlínicos, este estudio a menudo se prescribe sin indicaciones, lo que está plagado de sobrediagnósticos.

Las restricciones de edad en las recomendaciones no son casuales: el cáncer de próstata es una enfermedad de los ancianos. Como excepción a la regla, tuve un paciente a la edad de 37 años, hay 1-2 personas al año a la edad de 42-45 años. Pero la edad media de los enfermos es de 68-70 años.

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Мы недавно прооперировали 42-летнего мужчину, который нашел у себя рак после теста ПСА. Зачем он его делал, непонятно — не было оснований: ни характерных жалоб, никаких проявлений болезни. Скорее всего, он узнал бы, что у него рак предстательной железы лет через 10 и за это время с ним ничего бы не случилось — это медленно развивающаяся опухоль. То есть не зря называется во всех рекомендациях нижняя планка 50 лет, если нет факторов риска. Верхняя планка ограничена 70 годами, потому что проводить скрининг людям более старшего возраста бессмысленно – если у них нет характерных жалоб, и их ничего не беспокоит, не надо каждый год сдавать ПСА и ждать появления рака: у мужчин старше 80 лет он появляется в 80% случаев, и его можно считать хроническим заболеванием. У пожилых людей он развивается так медленно, что в результате человек проживет отмерянный ему срок и умрет вовсе не от рака предстательной железы. То есть скрининг ПСА необходимо проводить разумно, не надо дискредитировать этот метод диагностики.

Pero si el paciente fue examinado y descubrió que tiene cáncer, es difícil para él rechazar el tratamiento: hay un diagnóstico terrible, pero no está siendo tratado.

— Когда у пациента появляется диагноз, он попадает в этакий медицинский водоворот. И дело даже не в многочисленных обследованиях, перед ним стоит выбор — лечиться или не лечиться, а если лечиться, то как. Когда я общаюсь с пожилым пациентом, у которого выявлен рак низкого риска, то я часто предлагаю воздержаться от радикального лечения и остаться под постоянным наблюдением специалиста. То есть вопрос «лечить или не лечить» в каждом случае решается индивидуально. Хотя в отношении молодых мужчин это наблюдение не всегда выглядит рационально: впереди большая жизнь и человек хочет обезопасить себя, чтобы не оказаться через несколько лет с запущенной стадией рака. Тем более что существуют методы щадящего лечения, которые позволяют это сделать с минимумом ограничений и минимумом осложнений.

¿Qué método de tratamiento de la próstata puede llamarse el más moderno o preferido en el tratamiento de esta enfermedad?

— Ahora, al nivel de las recomendaciones nacionales (rusas, europeas, americanas), se utilizan tres métodos de tratamiento del cáncer de próstata con eficacia comprobada: braquiterapia, extirpación quirúrgica radical de la glándula prostática (prostatectomía) y radioterapia de haz externo en dosis altas. En cáncer localizado de bajo riesgo de recurrencia, son exactamente iguales en efectividad. Solo la braquiterapia es el método de tratamiento más suave. Lo eligen porque le permite a una persona mantener el ritmo de vida habitual: después de que instalamos fuentes de radiación para el paciente, a veces nos hace la pregunta: “¿Definitivamente hiciste algo?”. No hay anestesia general, el procedimiento no dura más de una hora, las violaciones de la integridad del tejido son mínimas, el período de rehabilitación es corto, existen restricciones de estilo de vida, pero puede tolerarlas.

Entonces, ¿qué es exactamente la braquiterapia? Por un lado, esto es radiación, es decir, radioterapia, por otro lado, se llama operación.

— La braquiterapia es una operación conservadora en la que se introducen fuentes de radiación radiactiva en un órgano afectado por un tumor maligno. En urología, la braquiterapia de dosis alta también se puede usar para tratar el cáncer de próstata, pero nosotros usamos la braquiterapia de dosis baja, en la que las fuentes de radiación (cápsulas de titanio de 8 mm que contienen el isótopo yodo-125) permanecen en el órgano para siempre. Trabajan en él durante no más de dos años, destruyendo precisamente el tumor con un daño mínimo a los tejidos sanos. Desde 2007, cuando recién empezábamos a practicar la braquiterapia, hemos estado utilizando microfuentes alemanas de ECKERT&Ziegler. Es líder europeo en la fabricación de fuentes de radiación de yodo-125 para la braquiterapia del cáncer de próstata. Y desde 2014, la empresa rusa “BEBIG” ha localizado la producción en Dubna y produce resortes con nosotros en un ciclo completo.

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Los especialistas de nuestro centro estudiaron en Alemania, donde la braquiterapia se denomina operación de consultorio, y las clínicas de braquiterapia se pueden ubicar en centros de consultorios ordinarios: llega un paciente, se le implantó y se le permitió irse a casa el mismo día.

¿Está diciendo que la braquiterapia se recomienda para pacientes con un riesgo mínimo de recaída? ¿Qué significa “riesgo mínimo”?

— Существует три группы риска развития рецидива. Они определяются следующими критериями: уровень простатического специфического антигена (ПСА), стадия опухолевого процесса, степень злокачественности опухоли. Соответственно, мы делим пациентов на группы низкого, промежуточного и высокого риска развития рецидива.

¿Está indicada la braquiterapia para aquellos cuyo tumor no se ha diseminado más allá de la próstata?

— Показана она многим, как и два других метода, но мы рассказываем пациенту обо всех и объясняем в чем их отличия, плюсы и минусы. После наших объяснений он принимает решение. Когда готовим пациента к радикальной простатектомии (хирургическому удалению предстательной железы), мы всегда предупреждаем его о возможном риске недержания мочи и возможном развитии эректильной дисфункции. После брахитерапии риск недержания мочи минимален, а нарушение эректильной функции хоть и случаются, но гораздо реже, чем после хирургического лечения. Наша статистика говорит о том, что чем моложе пациент и чем меньше у него жалоб, связанных с половой функцией, тем выше вероятность сохранить ее после брахитерапии. То есть ее качество сохраняется в зависимости от возраста и исходных показателей.

¿Por qué un paciente con bajo riesgo de recurrencia y un tumor no agresivo no puede elegir solo braquiterapia de bajo trauma?

— Все зависит от индивидуальных особенностей. Например, опухоль может быть маленькой, а сама предстательная железа — большой (с возрастом у мужчины еще формируется и доброкачественная гиперплазия предстательной железы, в народе ее называют аденомой простаты). Это заболевание, при котором простата разрастается и нарушается процесс мочеиспускания. Мы отказываем в брахитерапии пациентам с выраженной ДГПЖ, большим объёмом предстательной железы и низким качеством мочеиспускания. Для таких мужчин методом выбора является радикальная простатэктомия – для них это возможность избавиться сразу от двух заболеваний.

Группа пациентов с умеренным или так называемым промежуточным риском — очень неоднородная, поэтому для них используется индивидуальный подход. В одних случаях мы выполняем брахитерапию, в других — рекомендуем другие методы лечения.

У пациентов с запущенными опухолями, а значит, и с высоким риском развития рецидива нет шансов избежать хирургического лечения?

“Para pacientes con tumores agresivos, no podemos ofrecer braquiterapia convencional. Sin embargo, en San Petersburgo fuimos los primeros en utilizar la llamada radioterapia combinada. Cooperamos con especialistas del Centro Científico Ruso de Radiología y Tecnologías Quirúrgicas que llevan el nombre de N.N. Granova (RNTSRKhT). Tienen un paciente en un acelerador lineal que recibe irradiación remota de la glándula prostática, el tejido adiposo circundante y los ganglios linfáticos. Y luego llevamos la dosis máxima posible de radiación al órgano, porque de forma remota esa dosis no puede administrarse a través de la piel, la vejiga y los órganos circundantes; cada uno de ellos tiene su propio límite de exposición a la radiación. En el mundo, este enfoque combinado es reconocido como una de las formas más efectivas de tratar el cáncer de próstata de alto riesgo.

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El Centro de Braquiterapia del Hospital Clínico N° 122 ya cumplió 10 años. ¿A cuántas personas ha tratado con este método y qué hace cuando sus pacientes recaen?

— A lo largo de los años, hemos realizado casi 2000 operaciones. Pero la cantidad no determina la calidad. Hemos cerrado todo el ciclo de manejo del paciente, desde el diagnóstico precoz de la enfermedad y el examen preoperatorio hasta el tratamiento (puede ser braquiterapia, cirugía radical, tratamiento farmacológico) y seguimiento. Además, después del tratamiento, tratamos de no “soltar” a nuestros pacientes. Recopilamos información por teléfono, lo invitamos a un examen, realizamos exámenes de control. Si surgen complicaciones, tratamos.

Incluso los métodos de tratamiento más efectivos no dan un resultado del 100%; nadie es inmune a la recaída. Es necesario diagnosticarlo a tiempo y elegir el tratamiento adecuado. Tenemos experiencia con la reimplantación de fuentes en el desarrollo de recidivas, realizamos prostatectomía radical en diecinueve pacientes. Muy buenos resultados – cuando usamos radioterapia a distancia para la recurrencia del cáncer de próstata, como dije, solemos referir a los pacientes al RRCRT. Para algunos, la medicación sola es suficiente.

Viktor Pavlovich, usted fue el primero en utilizar la braquiterapia para el tratamiento del cáncer de páncreas y recto. ¿Cree que este método de tratamiento moderado se puede utilizar en el tratamiento de neoplasias malignas no solo de la glándula prostática, sino también de estos órganos?

— На основании двух операций пока сложно делать обобщения. Кроме того, нужно наблюдать пациентов, которым мы выполнили брахитерапию на поджелудочной железе и прямой кишке. Им мы точно помогли, но пока только в рамках клинических исследований. Чтобы метод вошел в практику лечения злокачественных новообразований этих органов, должно пройти немало времени.

Сейчас в России многие коллеги-урологи работают с изобретенными вами приставками для выполнения брахитерапии под контролем компьютерной томографии. Какие еще разработки ведутся в это области?

– Recibimos una patente para nuestro accesorio, con el que hacemos braquiterapia, en 2011. Este dispositivo permite la biopsia dirigida de la glándula prostática y la implantación de alta precisión de microfuentes radiactivas bajo el control de un escáner CT. También es importante que el accesorio desarrollado por nosotros se produzca en San Petersburgo, es mucho más barato y más accesible que los dispositivos extranjeros para realizar braquiterapia. En total, los empleados de nuestro centro recibieron 7 patentes de la Federación Rusa por la invención, esto no es solo equipo, sino también métodos originales de diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, cirugía para prevenir trastornos urinarios en pacientes con cáncer de próstata.

¿En qué trabaja ahora?

— Над так называемой Fusion-биопсией, основанной на совмещении изображения МРТ с КТ и позволяющей повысить точность диагностики. С помощью МРТ, как наиболее точного метода визуализации опухолевых очагов, мы можем получать гистологический материал именно из патологического очага предстательной железы. Эта методика сейчас набирает обороты, но отечественного оборудования и программного обеспечения для ее использования нет, а зарубежное очень дорогое. Вместе с коллегами из университета ИТМО мы работаем над созданием собственной программы, которая позволит выполнять биопсию под контролем компьютерной томографии и с использованием диагностических изображений МРТ. Это нам даст точность: мы сможем диагностировать клинически значимый рак и минимизировать частоту выявления латентных опухолей. А затем мы планируем начать использовать эту методику для выполнения фокальной брахитерапии, когда источники излучения будут помещаться только в патологический очаг, а не распределяться по всему органу.

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