Tratamiento farmacológico del adenoma de próstata

Tratamiento farmacológico moderno para la hiperplasia prostática benigna

Tratamiento farmacológico moderno para la hiperplasia prostática benigna

Una de las enfermedades urológicas más comunes de los hombres mayores es la hiperplasia prostática benigna (HPB). Según datos epidemiológicos, la prevalencia de HBP en la mayoría de los países alcanza el 20% en hombres de 50 años, el 50% en hombres de 60 años, el 57% en hombres de 70 años y el 80% en hombres de 80 años. De acuerdo con los datos de N.A. Lopatkin et al., en 2000, la tasa promedio de derivación por HBP en Rusia fue de 113 a 125 por 100 000 habitantes masculinos. La probabilidad de someterse a una cirugía en un hombre ≥60 años con hiperplasia prostática y síntomas del tracto urinario inferior (STUI), según algunos investigadores, es tan alta como 39% [1].

Por lo tanto, la HPB es una de las enfermedades más comunes que conducen a una intervención quirúrgica. El aumento de la esperanza de vida conlleva un aumento del número de hombres que padecen HBP, y la mejora de su calidad de vida reduce la tolerancia a la enfermedad, impidiéndoles continuar con un estilo de vida activo.

Los estudios demográficos de la Organización Mundial de la Salud, que indican un aumento significativo de la población mayor de 60 años, enfatizan la importancia y relevancia socioeconómica de este problema. La tasa de crecimiento de esta enfermedad supera significativamente el crecimiento de la población mundial en su conjunto. Cabe señalar que la población anciana posee un gran potencial de vida, productivo e intelectual, que debe ser aprovechado en su totalidad por la sociedad.

La probabilidad de ser intervenido quirúrgicamente en un hombre ≥ 60 años con hiperplasia prostática y síntomas del tracto urinario inferior (STUI), según algunos investigadores, llega al 39%

La progresión de la HBP consiste en el empeoramiento de los parámetros clínicos, incluyendo aumento del volumen de la próstata, empeoramiento de STUI y disminución del volumen máximo de orina (Qmax), aumento del riesgo de desarrollar retención urinaria aguda (RAA) y la necesidad de tratamiento quirúrgico de la HPB, así como una disminución en la calidad de vida asociada con DGP [2].

Debido al hecho de que la micción frecuente, el chorro de orina lento, la estranguria, la polaquiuria nocturna, que son los principales síntomas de la HPB, empeoran significativamente la calidad de vida, la tarea principal del urólogo es diagnosticar oportunamente estas enfermedades y llevar a cabo medidas terapéuticas tempranas. dirigido a mejorar la calidad de vida (Gorilovsky L.M., 2004).

Micción frecuente, chorro de orina lento, estranguria, polaquiuria nocturna, que son los principales síntomas de la hiperplasia prostática benigna, deterioran significativamente la calidad de vida de los hombres mayores de 60 años.

De acuerdo con los conceptos modernos, el complejo de diagnóstico para examinar a un paciente con BPH incluye: tomar una anamnesis, evaluación cuantitativa de los síntomas y “calidad de vida” utilizando la Escala Internacional de Síntomas de la Próstata (IPSS); estudio del nivel de antígeno prostático específico (PSA), urea y creatinina sérica; análisis de secreción de orina y próstata; tacto rectal; examen de ultrasonido transabdominal de los riñones y la vejiga con la determinación de la cantidad de orina; ultrasonografía transrectal, uroflujometría. En algunos casos es necesario realizar estudios urodinámicos.

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Hasta hace poco tiempo, un urólogo y un paciente diagnosticado con HPB se enfrentaban a una elección: realizar un tratamiento quirúrgico o esperar y observar. El tratamiento quirúrgico incluyó prostatectomía transcística o retropúbica o resección transuretral de próstata con sus modificaciones. Recientemente, junto con un aumento en la incidencia de HPB, el número de tratamientos para estos pacientes ha aumentado significativamente. En primer lugar, han aparecido medicamentos que pueden usarse para lograr un buen efecto, especialmente en las etapas iniciales de la enfermedad.

Los avances en la comprensión de la patogenia de la hiperplasia prostática y la creación de fármacos con un mecanismo de acción patogenéticamente dirigido han llevado al hecho de que la terapia farmacológica para ciertas categorías de pacientes se ha vuelto realmente eficaz. La farmacoterapia moderna permite a muchos pacientes evitar el tratamiento quirúrgico no deseado y las complicaciones graves asociadas con él, como la incontinencia urinaria irreversible y la pérdida de la función sexual, seguidas de una calidad de vida deteriorada [3].

Y aunque el tratamiento farmacológico no alivia al paciente de la hiperplasia prostática, permite reducir significativamente las molestias, mejorar la dificultad para orinar y normalizar la calidad de vida. La terapia con medicamentos para los síntomas del tracto urinario inferior se ha utilizado activamente durante 15 años en la HPB. A principios de la década de 1990, selectiva α adrenobloqueantes de acción prolongada: terazosina y doxazosina, y unos años más tarde aparecieron los primeros inhibidores en el mercado farmacéutico 5 α -reductasas. Estos dos grupos de fármacos se han convertido en los principales para el tratamiento de la HPB, reduciendo drásticamente el número de resecciones transuretrales de próstata. Por ejemplo, en EE. UU., el número de adenomectomías transuretrales y abiertas disminuyó de 250 000 en 1987 a 88 000 en 2000 [4].

La farmacoterapia moderna permite a muchos pacientes evitar el tratamiento quirúrgico no deseado y las terribles complicaciones asociadas con él, como la incontinencia urinaria irreversible y la pérdida de la función sexual, seguidas de un deterioro de la calidad de vida.

Al elegir un método de tratamiento, el médico debe evaluar los datos de los métodos de investigación instrumentales y los problemas del paciente reflejados en el cuestionario IPSS. Como parte del examen estándar de dichos pacientes, se recomienda evaluar la percepción subjetiva de la gravedad de los síntomas de la HPB y la efectividad de su tratamiento. Esto se debe al hecho de que los síntomas más comunes a menudo no son los más molestos para los pacientes [5].

Los criterios diagnósticos para el nombramiento de terapia conservadora para el diagnóstico de HBP son: la puntuación IPSS total es mayor de 7 y menor de 19; tasa máxima de flujo de orina (Qmax) más de 5 ml/s; el volumen de orina residual no supera los 150 ml; la presencia de contraindicaciones al tratamiento quirúrgico por enfermedades concomitantes; rechazo del paciente a la cirugía. Según la 4ª Consulta Internacional sobre HPB (1997), las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico son: retención urinaria; hematuria macroscópica recurrente debida a agrandamiento benigno de la glándula prostática; divertículos vesicales grandes; insuficiencia renal, cálculos en la vejiga o infecciones recurrentes del tracto urinario debido a la obstrucción infravesical [6].

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Los bloqueadores son el grupo de elección para el tratamiento sintomático de los síntomas obstructivos de la HPB. α receptores adrenérgicos, cuyo efecto se dirige a los elementos del sistema nervioso autónomo, que son componentes del componente dinámico de la obstrucción infravesical en la HPB. Los bloqueadores alfa reducen los síntomas y mejoran los parámetros urodinámicos, pero aún no se ha demostrado su efecto en términos de detener la progresión de la HBP y reducir el riesgo de necesidad de tratamiento quirúrgico de la HBP.

El grupo de elección para el tratamiento sintomático de los síntomas obstructivos de la hiperplasia prostática benigna son los bloqueadores α -receptores adrenérgicos, cuyo efecto se dirige a los elementos del sistema nervioso autónomo, que son componentes del componente dinámico de la obstrucción infravesical en esta enfermedad.

La tamsulosina (omnic (Astellas Pharma); tulosina (Egis)) es la más eficaz α es un adrenoblocker usado para el tratamiento médico de BPH. Sus características únicas de uso (eficacia sin efectos secundarios, sin necesidad de ajustar la dosis, sin efecto sobre la presión arterial) pueden deberse tanto a la dosis terapéutica relativamente baja de 0,4 mg como máximo α -efecto bloqueador, y selectividad al subtipo ( α receptores 1a-adrenérgicos). La tamsulosina bloquea de forma selectiva y competitiva la actividad postsináptica. α Receptores 1A-adrenérgicos ubicados en los músculos lisos de la próstata, el cuello de la vejiga y la uretra prostática. Esto conduce a una disminución del tono de los músculos lisos de la próstata, el cuello de la vejiga y la parte prostática de la uretra, mejorando la salida de la orina. Al mismo tiempo, se reducen los síntomas de obstrucción e irritación asociados a la hiperplasia prostática benigna.

La capacidad de la tamsulosina para actuar sobre α 1A-receptores adrenérgicos es 20 veces mayor que su capacidad para interactuar con α Receptores 1B-adrenérgicos ubicados en el músculo liso vascular. Debido a su alta selectividad, el fármaco no provoca ninguna disminución clínicamente significativa de la presión arterial sistémica, tanto en pacientes con hipertensión como en pacientes con presión arterial basal normal. La biodisponibilidad de la tamsulosina es de alrededor del 90 %, y se alcanza una concentración estable en la sangre con la ingesta diaria en un promedio de 5 días. El sitio principal del metabolismo de la tamsulosina es el hígado, y las enzimas del grupo de los citocromos juegan un papel importante en este proceso. Los efectos secundarios más comunes de la tamsulosina son congestión nasal, dolores de cabeza y problemas de eyaculación. De gran importancia clínica son las características farmacológicas de la tamsulosina. La falta de un efecto significativo sobre el sistema cardiovascular evita la titulación de la dosis de tamsulosina. Por lo tanto, el efecto clínico máximo de su uso se logra rápidamente. La eficacia clínica de la tamsulosina en la dosis estándar (0,4 mg 1 vez al día) se ha estudiado ampliamente en varios estudios multicéntricos, aleatorizados, controlados con placebo, doble ciego, realizados en Europa y América del Norte, en los que participaron más de 1300 pacientes. Estos estudios han confirmado la eficacia y seguridad a largo plazo de la tamsulosina como fármaco para la farmacoterapia de la hiperplasia prostática benigna [7].

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Omnic okas es un comprimido de liberación controlada a base de matriz que utiliza un gel de tipo no iónico que proporciona una liberación prolongada y lenta de tamsulosina y proporciona una exposición suficiente con ligeras fluctuaciones durante 24 horas. síntomas del tracto.

Datos de varios estudios internacionales sobre la eficacia de la aplicación α -bloqueadores indican que muchos pacientes, junto con una disminución en la gravedad de los STUI, notan una mejora en la función sexual. Se supone que la causa de este efecto es un mecanismo de acción polivalente. α -bloqueadores adrenérgicos, que mejoran la circulación sanguínea en los órganos pélvicos y mejoran la calidad de vida general del paciente [8].

Como se señaló anteriormente, por todos sus méritos α -los bloqueadores no pueden influir en la progresión de la enfermedad. En caso de un alto riesgo de progresión de la enfermedad (el volumen de la próstata supera los 50-60 cm3), se recomienda introducir inhibidores en la terapia 5 α -reductasas. Se sabe que los inhibidores de la 5β-reductasa pueden inhibir la progresión de la enfermedad al inhibir la conversión de testosterona en dihidrotestosterona, un andrógeno, que se considera el principal factor que influye en el crecimiento hiperplásico del tejido prostático. Inhibidores 5 α Las -reductasas no solo inhiben el crecimiento adicional de la HPB, sino que también reducen el tamaño de la próstata si está agrandada [9,10]. De los fármacos utilizados para el tratamiento conservador de los hombres que padecen HPB, solo los inhibidores son 5 α -reductasas son capaces de influir en los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la enfermedad. Hay dos isoformas 5 α -reductasas (tipo 1 y tipo 2). Hoy, dos medicamentos del grupo de inhibidores 5 están disponibles en Rusia. α -reductasas, que reducen significativamente el volumen de la glándula prostática: finasterida y dutasterida. Finasteride, que bloquea 5 α La -reductasa tipo 2 se conoce desde hace mucho tiempo, y el efecto de su administración se hace evidente, en promedio, después de seis meses de tratamiento. Dutasteride es 45 veces más potente inhibidor 5 α -P tipo 1 que finasterida y 2,5 veces más potente inhibidor 5 α -P 2 tipos. Proporciona una supresión más pronunciada de DHT en suero ( α 93% versus 70%). Estas características provocan un inicio más temprano del efecto: disminución del tamaño de la próstata y aumento del Qmax. En los países occidentales, la dutasterida con el nombre comercial Avodart se registró y aprobó para uso clínico en 2002, en Rusia, en 2005. La eficacia y seguridad de la dutasterida se evaluó en un análisis combinado que incluyó 3 estudios dobles de dos años, controlados con placebo. -estudios a ciegas.

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Ya 2 semanas después del inicio del tratamiento con dutasterida, hubo una disminución de los niveles séricos de dihidrotestosterona en más del 90 %, y esta disminución persistió hasta el final del estudio. Durante 2 años, el volumen de la próstata disminuyó en un 25,7%. Además, en el contexto del tratamiento con dutasterida, se observó una disminución persistente de la gravedad de los síntomas de la enfermedad, un aumento del Qmax y una disminución del riesgo de desarrollar AUR en un 57 % y la necesidad de tratamiento quirúrgico en un 48 %. [11]. Para hombres adultos, incluidos pacientes de edad avanzada, la dosis oral recomendada es de 500 mcg (1 cápsula) 1 vez al día.

Los efectos secundarios más significativos de la monoterapia con dutasterida son: impotencia, cambio (disminución) de la libido, trastorno de la eyaculación, ginecomastia. Un análisis de los datos obtenidos durante los estudios controlados con placebo mencionados anteriormente mostró que los eventos adversos que ocurrieron fueron generalmente de gravedad leve o moderada y, con mayor frecuencia, estaban relacionados con trastornos de la función sexual. Al mismo tiempo, tanto en el grupo de Avodart como en el grupo de placebo, la gran mayoría de los pacientes (89 y 94%, respectivamente) no tenían disfunción sexual. Cabe señalar que, en términos de la frecuencia de eventos adversos relacionados con el medicamento, las diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de dutasterida y placebo, por regla general, se observaron solo durante los primeros 6 meses de terapia. En el curso del tratamiento posterior, desaparecieron las diferencias entre los grupos en los eventos adversos más comunes.

Diversas características farmacológicas y mecanismo de acción. α 1-bloqueadores e inhibidores 5 α -reductasas sirven como base para el desarrollo y uso de la terapia de combinación racional. La combinación de avodart (dutasterida) y tamsulosina se estudió en un estudio CombAT, aleatorizado, ciego y multicéntrico de 4 años. El estudio incluyó grupos paralelos de 4844 hombres (edad media 50 años) con diagnóstico clínico de HBP. El indicador en la escala internacional de manifestaciones de enfermedades de la próstata fue más de 12, el volumen de la próstata fue más de 30 cm. α , nivel de PSA – 1,5-10 mg / ml, tasa máxima de orina (Qmax) – más de 5-15 ml / s, producción mínima de orina – 125 mg. Tomaron tamsulosina 0,4 g por vía oral al día; dutasteride 0,5 mg o una combinación de los mismos. El criterio principal de valoración del seguimiento a los 4 años fue la retención urinaria aguda o la cirugía por hiperplasia prostática benigna. Los criterios de valoración secundarios del estudio fueron el análisis de la progresión clínica de la HPB, los síntomas, el Qmax, el volumen prostático, la seguridad y la tolerabilidad. El tratamiento combinado fue muy superior a la monoterapia con tamsulosina, pero no a la monoterapia con dutasterida. La terapia combinada mostró no solo una reducción en el riesgo relativo de retención urinaria aguda o cirugía para la HPB, sino también resultados significativamente mejores en comparación con ambas monoterapias en la reducción del riesgo de progresión clínica de la HPB. Los datos del estudio ComBat de 4 años respaldan el uso de la terapia combinada con tamsulosina y dutasterida en hombres con STUI de moderados a graves asociados con HPB [12].

Literatura

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1. Arrighi HM, Metter EJ, Guess HA, Fozard JL Historia natural de la hiperplasia prostática benigna y riesgo de prostatectomía. The Baltimore Longitudinal Study of Aging.// Urology 1991; 38 (Suplemento 1): 4-8.
2. Emberton M., Andriole GL, de la Rosette J., et al. HBP. Una enfermedad progresiva del hombre que envejece. // Urología 2003; 61:267-73.
3. Chapple CR: Terapia médica y calidad de vida. // Eur Urol 1998; 34 (suplemento 2): 10-17.
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5. Eckhardt MD., van Venrooij GE, van Melick HH, Boon TA. Prevalencia y molestia de los síntomas del tracto urinario inferior en la hiperplasia prostática benigna y su impacto en el bienestar. // JUrol 2001; 166:563-8.
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8. Kumar R., Nehra A., Jacobson DJ, McGree ME, Gades NM, Lieber MM, Jacobsen SJ, St. El uso de alfabloqueantes de Sauver JL está asociado con un menor riesgo de disfunción sexual. // J Urol 2009 Jul;74(1):82-7.
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10. Roehrborn CG, Boyle P., Nickel JC, Hoefner K., Andriole G. Eficacia y seguridad de un inhibidor dual de la 5?-reductasa tipos 1 y 2 (dutasterida) en hombres con hiperplasia prostática benigna. // Urología 2002; 60:434-41.
11. Debruyne F., Barkin J., van Erps P., et al. Investigadores del estudio ARIA3001, ARIA3002, ARIB3001. Eficacia y seguridad del tratamiento a largo plazo con el inhibidor dual de la 5-(-reductasa dutasteride en hombres con hiperplasia prostática benigna sintomática. // Eur Urol. 2004, 46:488-494.
12. Roehrborn CG, Siami P., Barkin J., Dami?o R., Major-Walker K., Nandy I., Morrill BB, Gagnier RP, Montorsi F., Comb AT Study Group. Los efectos de la terapia combinada con dutasterida y tamsulosina en los resultados clínicos en hombres con hiperplasia prostática benigna sintomática: resultados de 4 años del estudio CombAT. // Eur Urol (Urología europea) 2010 Ene;57(1):123-31.

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