Tratamiento de la infección por ureaplasma del tracto urogenital
La infección por ureaplasma solo puede atribuirse condicionalmente a infecciones de transmisión sexual. El hecho es que el agente causal en este caso es Ureaplasma urealyticum de la familia de los micoplasmas, que realmente puede vivir en el tracto genital y transmitir
La infección por ureaplasma solo puede atribuirse condicionalmente a infecciones de transmisión sexual. El hecho es que el agente causal en este caso es Ureaplasma urealyticum de la familia de los micoplasmas, que sí pueden vivir en el tracto genital y transmitirse por contacto sexual. Sin embargo, el papel de los ureaplasmas, al igual que otros micoplasmas, con la excepción de M. genitalium, en la aparición de una reacción inflamatoria es bastante ambiguo, como resultado de lo cual la mayoría de los autores clasifican a este patógeno, especialmente en el extranjero, como condicionalmente patógeno. Y en la CIE-10, no se proporciona una lista de enfermedades reconocida internacionalmente, como la ureaplasmosis o la infección por ureaplasma. Mientras tanto, varios investigadores aportan pruebas bastante convincentes a favor de la patogenicidad de esta infección. No hace mucho tiempo, incluso se defendió una tesis doctoral en Moscú, cuyo autor defendía precisamente este punto de vista.
En 1954, Shepard descubrió por primera vez U. urealyticum en secreciones obtenidas de un paciente con uretritis, y los llamó T-mycoplasmas (de la palabra inglesa tiny – tiny). Por su tamaño, los ureaplasmas son uno de los representantes más pequeños de la flora bacteriana que se encuentran en los humanos, y por el tipo de su actividad vital son parásitos intracelulares.
Se conocen dos biovariedades de ureaplasmas: Parvo y T960, que se dividen en 14 serovariedades. Los recientes avances en biología molecular en el estudio del ADN y el ARN ribosómico de los ureaplasmas han permitido a algunos autores (F. Kong et al., 2000) abandonar la clasificación clásica y dividir todos los ureaplasmas en dos tipos: Ureaplasma urealyticum (antiguo biovar T960) y Ureaplasma (antiguo biovar Parvo).
Como se mencionó anteriormente, la cuestión del papel de los ureaplasmas en la etiología y patogenia de las enfermedades del tracto urogenital aún no se ha resuelto. Están demasiado extendidos y con demasiada frecuencia estos microorganismos se detectan en individuos asintomáticos. Los autores que refieren a los ureaplasmas como patógenos obligados creen que provocan uretritis, cervicitis, prostatitis, endometritis posparto, pielonefritis, infertilidad, diversas patologías del embarazo (corioamnionitis) y del feto (patología pulmonar). Otros investigadores creen que los ureaplasmas son parte de la flora oportunista del tracto urogenital y son capaces de causar enfermedades infecciosas e inflamatorias de los órganos genitourinarios solo bajo ciertas condiciones (en particular, con inmunidad insuficiente) o con asociaciones microbianas apropiadas.
Las tasas de infección del tracto urogenital con ureaplasmas entre la población sexualmente activa varían del 10 al 80%. El ureaplasma, por regla general, se encuentra en personas sexualmente activas y, con mayor frecuencia, estos microorganismos se detectan en personas que tienen tres o más parejas sexuales. Según F. Kong et al., el 81-87% de los pacientes tienen Ureaplasma y 13-19% – Ureaplasma urealyticum. El cuadro clínico del proceso inflamatorio, en el que se detectan ureaplasmas, no presenta síntomas patognomónicos.
Los autores de algunos trabajos argumentan que son los ureaplasmas los que a menudo son la causa de los resultados adversos del embarazo, exacerban el riesgo de parto prematuro y muerte en el nacimiento de niños con muy bajo peso corporal.
La cuestión del efecto de los ureaplasmas sobre la función reproductiva humana sigue abierta. Por su parte, la infertilidad femenina puede estar asociada a procesos inflamatorios en la zona genital inducidos por ureaplasmas, que conducen a la interrupción del paso del óvulo a la cavidad uterina. La infertilidad masculina puede ser causada, en primer lugar, por procesos inflamatorios y, en segundo lugar, por la influencia de los ureaplasmas en la espermatogénesis. La adsorción de ureaplasmas en la superficie de los espermatozoides puede cambiar su motilidad, morfología y aparato cromosómico.
Al igual que con la mayoría de los representantes de la flora condicionalmente patógena, los ureaplasmas distinguen una serie de factores que contribuyen al desarrollo de procesos infecciosos e inflamatorios. Los más importantes son los trastornos inmunitarios, los cambios en el estado hormonal, la colonización masiva y las asociaciones con otras bacterias. Todos estos aspectos deben tenerse en cuenta al elegir las tácticas para el manejo de estos pacientes.
Métodos de diagnóstico
- Estudio cultural sobre medios selectivos. Tal estudio le permite aislar el cultivo del patógeno dentro de los 3 días y separar los ureaplasmas de otros micoplasmas. Los materiales para el estudio son raspados del tracto urogenital y orina del paciente. El método permite determinar la sensibilidad de patógenos aislados a varios antibióticos, lo cual es muy importante dada la resistencia generalizada a los antibióticos en la actualidad. La especificidad del método es del 100%. Este método se utiliza para detectar simultáneamente Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.
- Detección de ADN patógenos por PCR. El estudio permite durante el día identificar el patógeno en el raspado del tracto urogenital y determinar su especie.
- Pruebas serológicas. Permitir determinar la presencia de antígenos y anticuerpos específicos para ellos en la sangre. Pueden ser útiles en el curso recurrente de la enfermedad, con desarrollo de complicaciones e infertilidad.
Además del problema de la patogenicidad de los ureaplasmas, también permanece abierta la cuestión de la necesidad de eliminar estos patógenos del tracto urogenital. En la mayoría de los casos, los autores sugieren tomar medidas para eliminar estos microorganismos si una persona tiene un proceso infeccioso inflamatorio en el sitio de su descubrimiento (uretritis, prostatitis, cervicitis, vaginitis), así como infertilidad, aborto espontáneo, enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos. , corioamnionitis, condiciones febriles posparto en presencia de ureaplasmas en el tracto genitourinario.
El tratamiento etiotrópico de la infección por ureaplasma se basa en el uso de fármacos antibacterianos de varios grupos. La actividad de los fármacos frente a cualquier infección está determinada por la concentración mínima inhibitoria (MIC) en estudios in vitro. Las puntuaciones de DMO tienden a correlacionarse con los resultados de curación clínica. Parecería que los antibióticos con la MIC más baja deberían ser los fármacos óptimos, pero no se puede descartar la importancia de parámetros tales como la biodisponibilidad, la capacidad de crear altas concentraciones intersticiales e intracelulares, la tolerabilidad y el cumplimiento del tratamiento.
Los ureaplasmas son resistentes a los antibióticos β-lactámicos (penicilinas y cefalosporinas), debido a que carecen de pared celular, ya las sulfonamidas, ya que estos microorganismos no sintetizan ácido. En el tratamiento de la infección por ureaplasma, pueden ser efectivos aquellos agentes antibacterianos que afectan la síntesis de proteínas y ADN, es decir, aquellos que tienen un efecto bacteriostático. Estos son medicamentos de tetraciclina, macrólidos, fluoroquinolonas, aminoglucósidos, cloranfenicol y algunos otros (ver. pestaña. una).
Como se puede ver en la tabla, la doxiciclina y la claritromicina se distinguen por los mejores indicadores del IPC, además, son altamente activos contra los ureaplasmas. Otros medicamentos tienen actividad selectiva y su elección se determina según los resultados de los estudios microbiológicos.
Tetraciclinas
De los antibióticos de tetraciclina, la doxiciclina y la minociclina son los más convenientes de usar, ya que, a diferencia de otros medicamentos de este grupo, se pueden usar 1-2 veces al día. Actualmente, la minociclina no está registrada en la Federación Rusa.
De acuerdo con las pautas de 1998 y las Pautas federales para el uso de medicamentos, se recomienda el nombramiento de doxiciclina (unidox solutab, vibramicina, medomicina) para la infección por ureaplasma. El medicamento se prescribe 100 mg 2 veces al día durante 7-14 días. Por lo general, la dosis se duplica la primera vez que toma un antibiótico. Según las recomendaciones del Centro Estadounidense para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la doxiciclina, junto con la eritromicina y la ofloxacina, es el fármaco de elección en el tratamiento de la uretritis no gonocócica (UNG). Menos conveniente para el paciente es el curso de tetraciclina, que se usa 500 mg 4 veces al día durante 7-10 días.
La doxiciclina se usa en forma de dos sales, dependiendo de si el antibiótico se usa en cápsulas o en polvo. Las cápsulas usan clorhidrato o hiclato de doxiciclina. El polvo para la preparación de otras formas orales es monohidrato de doxiciclina. El uso de sal monohidrato en lugar de clorhidrato elimina la aparición de esofagitis. Lo más conveniente de usar es la forma de dosificación de Solutab.
Debido a sus propiedades farmacocinéticas específicas, la doxiciclina se tolera mucho mejor que la tetraciclina.
Se han obtenido buenos resultados al prescribir doxiciclina a mujeres infectadas con varios micoplasmas (incluidos los ureaplasmas) y que padecen infertilidad o abortos espontáneos recurrentes. Después del saneamiento de los micoplasmas, en algunos casos se produjo el embarazo, que culminó en un parto normal a tiempo y sin complicaciones.
Sin embargo, cabe señalar que del 2 al 33% de las cepas de ureaplasma pueden ser resistentes a la tetraciclina. Otras desventajas significativas de los medicamentos de tetraciclina incluyen contraindicaciones para su prescripción a mujeres embarazadas y niños menores de 8 años, una alta incidencia de reacciones adversas del tracto gastrointestinal, así como fotosensibilidad de la piel durante su uso.
Macrólidos, lincosaminas, estreptograminas
De los macrólidos, azálidos, lincosaminas y estreptograminas, los más preferidos son claritromicina, josamicina, azitromicina, midecamicina y eritromicina.
Como se mencionó anteriormente, la claritromicina tiene la mejor CMI de todos los antibióticos macrólidos, lo que tiene todas las ventajas de los antibióticos modernos que pertenecen a esta clase: buena tolerancia, baja frecuencia de reacciones adversas y alto cumplimiento.
La claritromicina (Klabax, Klacid) se prescribe 250 mg 2 veces al día, y en la forma prolongada de RS, 500 mg 1 vez al día, durante 7 a 14 días.
Josamicina (Vilprafen) 500 mg 3 veces al día durante 7-14 días.
La azitromicina (azitral, sumamed, hemomicina) se prescribe 250 mg 1 vez al día durante 6 días o 1 g una vez.
Midecamicina (macroeno) – 400 mg 3 veces al día durante 7-14 días.
Eritromicina (eritromicina, erifluid) 500 mg 4 veces al día durante 7 a 14 días.
Roxitromicina (roxide, roxitromicina, rulid) 150 mg 2 veces al día durante 7 a 14 días.
Cuando se administra por vía oral, la claritromicina, a diferencia de la eritromicina, es estable en el ambiente ácido del estómago y, por lo tanto, se administra con o sin alimentos. Este parámetro también tiene un efecto positivo sobre la biodisponibilidad del fármaco. El período de eliminación de la sustancia principal es de aproximadamente 3,5 a 4,5 horas, sus metabolitos, de 7,5 a 8,5 horas, lo que provoca una acción rápida, potente y prolongada de la claritromicina en comparación con la eritromicina. El aspecto más importante del mecanismo de acción de la claritromicina, especialmente relevante cuando se trata del tratamiento de la infección por ureaplasma, es su alta capacidad de penetración en las células. El fármaco se acumula activamente en los linfocitos, leucocitos y macrófagos, lo que da como resultado una alta concentración tisular en los órganos afectados. La biodisponibilidad absoluta es superior al 50%. El contenido en los tejidos suele ser varias veces mayor que en el suero. La claritromicina es un inhibidor del nuevo crecimiento de bacterias, lo que provoca un efecto postantibiótico pronunciado. Hasta la fecha, no hay informes de resistencia de ureaplasma a la claritromicina.
Debido al alto IPC, los ureaplasmas son prácticamente resistentes a las lincosaminas, lincomicina y clindamicina, así como a los macrólidos “antiguos”, oleandomicina y espiramicina.
Durante el embarazo, no es deseable prescribir azitromicina, roxitromicina, claritromicina y midecamicina. Para el tratamiento de mujeres embarazadas con infección por ureaplasma, se recomienda usar eritromicina 500 mg por vía oral cada 6 horas durante 7-10 días. Se muestra que después de dicho tratamiento, disminuyen la amenaza de interrupción del embarazo, la frecuencia de abortos espontáneos y los fenómenos de polihidramnios.
Josamicina también se recomienda para el tratamiento de mujeres embarazadas. Es altamente efectivo sin causar reacciones adversas del hígado, no afecta el metabolismo de otras drogas. Al mismo tiempo, el efecto de la josamicina sobre la flora bacteriana natural es pequeño.
Al nacer, los niños infectados con ureaplasmas en el útero también se tratan con eritromicina. Preferiblemente, administración intravenosa por goteo del fármaco a razón de 20-40 mg por 1 kg de peso corporal.
Fluoroquinolonas
Todos los tipos de micoplasmas son muy sensibles a las nuevas fluoroquinolonas, especialmente a la ofloxacina. Su posición de liderazgo en este grupo se debe a un amplio espectro de acción antibacteriana, alta actividad bactericida, buenas características farmacocinéticas (rápida absorción, altas concentraciones del fármaco en tejidos, células, fluidos biológicos) y baja toxicidad.
Ofloxacin (zanocin, oflo, taricin) se prescribe 200 mg 2 veces al día durante 7-10 días, pefloxacin – 600 mg 1 vez al día durante 7-10 días, moxifloxacin (avelox) 400 mg 1 vez al día dentro de 10 días.
Cabe señalar que los estudios de sensibilidad antibiótica de los ureaplasmas muestran su frecuente resistencia en la práctica clínica al ofloxacino y otras fluoroquinolonas.
Como en el caso de las tetraciclinas, los medicamentos de este grupo no son deseables para su uso en mujeres embarazadas, también causan fotosensibilidad.
Los ureaplasmas son moderadamente sensibles a los aminoglucósidos y al cloranfenicol. De los aminoglucósidos, el más eficaz es la gentamicina, que se administra por vía parenteral a razón de 40 mg cada 8 h durante 5 días. La estreptomicina y la kanamicina son prácticamente ineficaces en la infección por ureaplasma.
En los últimos años, tanto en nuestro país como en el extranjero, se han vuelto más frecuentes los casos de detección de micoplasmas genéticamente resistentes a tetraciclina (hasta un 40%), eritromicina, espiramicina (hasta un 30%) y ciprofloxacino.
Para seleccionar un esquema de terapia adecuado en casos específicos, se recomienda una determinación de laboratorio de la sensibilidad de cultivos aislados de ureaplasma a varios antibióticos. Sin embargo, muchos autores señalan la capacidad de los ureaplasmas para adquirir rápidamente resistencia a los fármacos antibacterianos durante su paso in vitro. Por lo tanto, es necesario realizar pruebas recién aisladas de cepas enfermas. Otra dificultad es que la sensibilidad a los antibióticos in vitro no se correlaciona necesariamente con el beneficio in vivo. Esto puede estar relacionado con la farmacocinética de los fármacos. Un análisis de los estudios sobre el tratamiento de la infección por ureaplasma muestra una dispersión extremadamente grande en la efectividad de varios antibióticos, del 40 al 100%. En estudios independientes, el criterio de eficacia de uno u otro antibiótico en la infección por ureaplasma rara vez supera el 80%.
En algunos casos, la terapia etiotrópica puede ser parte de una terapia combinada, en particular inmunotrópica. En el trabajo de Hadson MMT et al. (1998) informaron sobre la importancia del estado inmunológico del paciente con infección por ureaplasma. Dado que los antibióticos activos contra los ureaplasmas tienen un efecto bacteriostático más que bactericida, la respuesta inmunitaria del paciente juega un papel decisivo. El uso de la terapia inmunotrópica puede ser especialmente relevante cuando al menos un curso de tratamiento antimicrobiano es ineficaz.
Nuestros propios estudios han demostrado que al elegir la terapia inmunotrópica, el fármaco Immunomax demostró una eficacia particularmente alta.
Este medicamento pertenece al grupo de inmunomoduladores y está indicado para la corrección de la inmunidad debilitada, el tratamiento y prevención de infecciones virales y bacterianas.
Cuando hay indicaciones para la terapia combinada de la infección por ureaplasma, a los pacientes se les prescribe un antibiótico simultáneamente con inyecciones intramusculares de immunomax. Usamos simultáneamente con un curso estándar de 10 días de terapia antibiótica con doxiciclina o claritromicina immunomax 200 UI en los días 1-3, 8-10 de tratamiento. Las inyecciones se realizaron 1 vez al día, durante un ciclo de 6 inyecciones. En 20 de 23 (87%) pacientes, no se detectaron ureaplasmas durante el diagnóstico, que se llevó a cabo 2 semanas después de finalizar el tratamiento y después de 3 meses de observación de seguimiento.
Resumiendo lo anterior, se puede afirmar que en el tratamiento de pacientes con infección por ureaplasma de todos los antibióticos, se debe dar preferencia a la doxiciclina del grupo de las tetraciclinas, la claritromicina del grupo de los macrólidos y la josamicina durante el embarazo.
La combinación más exitosa en los casos de infección por ureaplasma resistente a la terapia etiotrópica estándar, así como en el curso recurrente de esta infección, es el uso de antibióticos en combinación con el tratamiento inmunotrópico, lo que permite eliminar el patógeno y evitar la recurrencia de la infección. .
MA Gomberg, Doctor en ciencias médicas
A. M. Soloviov, candidato de ciencias médicas
TsIKVI, MGMSU, Moscú
Tratamiento de ureaplasma en hombres.
Ureaplasma es la bacteria condicionalmente patógena más pequeña, trópica para las membranas mucosas del tracto urogenital. El microorganismo es propenso al parasitismo intracelular, por lo que puede ser utilizado por otros patógenos como “transporte” para penetrar en las células sanas.
El transporte de ureaplasma en hombres puede conducir potencialmente al desarrollo de procesos infecciosos e inflamatorios crónicos en el sistema genitourinario. La detección de una gran cantidad de ureaplasmas en la secreción de la uretra es el motivo del nombramiento del tratamiento.
El centro médico “Tauras-Med” ofrece diagnóstico y tratamiento de todas las infecciones de transmisión sexual en los hombres. En la clínica, puede obtener el asesoramiento de un urólogo experimentado, realizar pruebas para identificar Ureaplasma parvum y Ureaplasma urealyticum. Sobre la base de los resultados del diagnóstico, el médico elabora un programa de tratamiento personalizado.
¿Qué es la ureaplasmosis?
U. parvum y U. urealyticum normalmente pueden estar presentes en el microbioma del tracto urogenital en los hombres. Con un debilitamiento de la inmunidad local y / o general (en el contexto de enfermedades graves, inmunosupresores, infecciones concomitantes, etc.), los ureaplasmas pueden multiplicarse activamente y causar un proceso inflamatorio inespecífico. En este caso, hablan de ureaplasmosis. Tal diagnóstico es válido siempre que no haya patógenos de otras infecciones con transmisión sexual en el cuerpo de un hombre, lo que se confirma mediante resultados negativos de las pruebas de laboratorio.
Síntomas de ureaplasmosis en hombres.
La presencia a corto plazo de ureaplasma en el tracto urogenital no se acompaña de ningún síntoma. Con una mayor actividad de las bacterias, la uretritis (inflamación de la membrana mucosa de la uretra) se desarrolla con mayor frecuencia con las siguientes manifestaciones:
- ganas frecuentes de ir al baño;
- ardor, picazón en el área de la abertura de la uretra;
- hinchazón, enrojecimiento de la abertura externa del canal;
- molestias durante la micción (dolor, calambres, tirantez, etc.);
- impurezas patológicas en la porción de orina de la mañana (moco, pus, etc.).
La intensidad de los síntomas depende de la actividad de los cambios inflamatorios. En la uretritis crónica, los síntomas aparecen periódicamente, en su mayoría solo por la mañana. En un proceso inflamatorio agudo, las manifestaciones clínicas son pronunciadas.
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Diagnóstico y tratamiento de la ureaplasmosis en hombres.
Con violaciones del sistema genitourinario, debe consultar a un urólogo. Si se sospecha una enfermedad inflamatoria infecciosa, generalmente se prescribe una microscopía de un frotis de la uretra. El análisis proporciona información sobre el estado de las mucosas, la presencia de inflamación y también revela las infecciones más comunes. Pero con respecto al ureaplasma, el frotis no es informativo, ya que la bacteria no se puede detectar con un microscopio.
La portación de ureaplasmas se establece mediante una prueba de genética molecular (PCR) en formato cuantitativo. Si la concentración de la bacteria supera el umbral de importancia clínica y no se detectan otras infecciones sexuales, la uretritis se asocia con la actividad patológica de los ureaplasmas.
El tratamiento de la ureaplasmosis en los hombres implica el nombramiento de antibióticos del grupo de tetraciclinas o macrólidos. El fármaco, las dosis y los plazos de tratamiento necesarios para la erradicación del ureaplasma se determinan caso por caso. El régimen de tratamiento para el ureaplasma generalmente incluye un medicamento. Si se identifican varios patógenos, se puede prescribir una terapia combinada. El curso de tratamiento para ureaplasma dura de 3 a 10 días. La eficacia de la terapia se comprueba mediante análisis PCR una semana después de la finalización del tratamiento.
Si sospechas de una infección sexual, pide cita con los especialistas del centro Tauras-Med. El diagnóstico y tratamiento de las ETS se lleva a cabo de acuerdo con los protocolos y principios internacionales de la medicina basada en la evidencia.
